Användning av en intrauterin manipulator och dess korrelation med positiv peritoneal cytologi vid tidiga endometriecancer

Endometriecancer är den sjätte vanligaste cancerformen hos kvinnor i världen och den ledande gynekologiska cancern i utvecklade länder, och står för nästan 50 % av alla nydiagnostiserade gynekologiska cancerformer i USA. Majoriteten av endometriecancer diagnostiseras i ett tidigt skede, vilket ger en gynnsam prognos. Trots tidig diagnos och allmänt gynnsam prognos för dessa cancerformer kommer cirka 13 % av patienterna att uppleva återfall. De flesta recidiv inträffar hos patienter med kända högriskpatologiska egenskaper, men cirka 3 % av recidiverna inträffar hos patienter utan högriskpatologiska egenskaper. Även om väldefinierade patologiska faktorer som ålder, tumörgrad och invasionsdjup har beskrivits för hög risk för återfall, har förutsägelse av återfall hos lågriskpatienter varit en pågående utmaning vid hanteringen av livmodercancer i tidigt stadium

Ett potentiellt bidrag till återfall i endometriecancer med låg risk kan vara närvaron av positivt malign peritoneal cytologi. Positiv peritoneal cytologi (PPC) har varit ett pågående ämne för debatt angående dess betydelse och optimal hantering i tidiga stadium av endometriecancer. Creasman och Rutledge beskrev initialt det prognostiska värdet av peritoneal cytologi 1971 genom att koppla PPC med sämre överlevnad vid 4 år. Sedan dess har flera studier försökt ta itu med betydelsen av peritoneal cytologi vid endometriecancer, många med motstridiga resultat. Studier av Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al och Scott et al fann att PPC inte är en signifikant prognostisk faktor för sjukdomsåterfall eller överlevnad. I motsats till dessa data har dock studier av Lee et al, Garg et al och Seagle et al visat en positiv korrelation med PPC som både en prognostisk faktor och överlevnad. Trots dessa motstridiga data som styr betydelsen av PPC, är det fortfarande en viktig bidragande faktor i hanteringen och prognosen av endometriecancer. Även om peritoneal cytologi togs bort från FIGO-stadieindelningen 2009, fortsätter NCCN:s riktlinjer att rekommendera insamling av peritoneal cytologi för att ytterligare belysa effekten av PPC, med vissa författare som kräver återinförande av peritoneal cytologi vid stadieindelning av endometriecancer.

Förutom effekterna av patologiska faktorer och peritoneal cytologi på återfallsrisken, har nyare studier i andra gynekologiska cancerformer visat hur olika tillvägagångssätt i kirurgisk behandling spelar en nyckelroll i övergripande sjukdomsprognos och resultat. LACC-studien, publicerad 2018, visade effekterna av olika kirurgiska tekniker på resultaten genom att visa att patienter som genomgår minimalt invasiv kirurgi för behandling av livmoderhalscancer klarade sig sämre i lokoregionalt återfall, sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad än patienter som genomgick traditionell laparotomi. Denna studie belyser effekten av kirurgisk metodik på prognosen och resultaten av onkologisk kirurgi.

I likhet med hanteringen av livmoderhalscancer har laparoskopisk kirurgi och iscensättning under de senaste två decennierna blivit grundpelaren i behandlingen av kvinnor med livmodercancer. Det traditionella tillvägagångssättet för laparotomi med hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi, bäcken- och para-aorta lymfadenektomi har kommit att effektivt ersättas med den minimalt invasiva, laparoskopiska metoden som ger en lika effektiv operation med kortare återhämtning och färre komplikationer. För att utföra effektivare och säkrare operationer har intrauterina manipulatorer använts vid laparoskopisk hysterektomi. Sedan deras introduktion i gynekologisk onkologisk kirurgi har frågor stigit angående möjligheten för ökad risk för tumörspridning med användning av intrauterina manipulatorer. Mekanismerna för detta har teoretiserats till att inkludera retrograd spridning via äggledarna in i peritonealhålan såväl som ökad lymfvaskulär rymdinvasion. Flera studier har fokuserat på frågan om retrograd spridning via äggledarna med motstridiga resultat. En retrospektiv studie av Sonoda et el fann att när endometriecancer med låg risk hanterades med laparoskopisk assisterad vaginal hysterektomi (LAVH) med en uppblåsbar intrauterin manipulator, var det associerat med ökad förekomst av positiv peritoneal cytologi jämfört med kontrollpopulationen (10,3 % jämfört med kontrollpopulationen). 2,8 %). Lim et al utvärderade prospektivt effekten av användning av livmodermanipulatorer på peritoneal cytologi vid laparoskopisk hysterektomi med en RUMI-manipulator och KOH-kolpotomiserare och fann att 4,3 % av patienterna i deras studie var uppe på scenen på grund av PPC efter användning av en uterinmanipulator. I motsats till detta fann dock två prospektiva studier att användning av en uterinmanipulator inte ökade förekomsten av malign peritoneal cytologi hos patienter som genomgick laparoskopisk stadieindelning. En prospektiv studie av Eltabakh et al utvärderade konvertering från negativ till PPC omedelbart efter införande av en Pelosi livmodermanipulator hos 42 patienter. Baserat på deras resultat som visade att inga patienter konverterade till PPC, drog de slutsatsen att intrauterina manipulatorer inte ökar förekomsten av PPC. Dessutom publicerade Lee et al resultat av en randomiserad parallell studie med 110 patienter som genomgick laparoskopisk kirurgi och stadieindelning för stadium I endometriecancer antingen med eller utan en livmodermanipulator som inte visade någon signifikant skillnad i graden av positiv cytologi i någon av grupperna.

Denna studie kommer att vara en randomiserad kontrollstudie där patienter kommer att randomiseras till två studiearmar efter informerat samtycke: en kontrollarm som använder en icke-invasiv svampstick (Foerster ringpincett innehållande en raytec-svamp (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) placeras i slidan för kirurgisk hjälp eller en Vcare® intrauterin manipulator (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Patienter som randomiserats till Vcare®-gruppen kommer att få Vcare® placerad på vanligt sätt under direkt visualisering efter inträde i buken. Cytologiska tvättningar kommer att erhållas efter inträde i peritonealhålan. Tvättningar kommer att erhållas genom att tvätta cirka 150 cc normal koksaltlösning över de bilaterala parakoliska rännorna, uterusfundus och främre och bakre cul de sacs. Femtio milliliter vätska kommer sedan att aspireras för cytologiuppsamling. Cytologiska tvättningar kommer sedan att erhållas igen före kolpotomi. Patienterna kommer att genomgå total laparoskopisk hysterektomi eller robotassisterad total laparoskopisk hysterektomi. Peritoneala tvättningar som erhålls under operationen kommer att behandlas och genomgå patologisk undersökning. Kovariatdata inklusive ålder, BMI, historia av tidigare tubal ligering, FIGO-stadium, histologisk typ, histologisk grad, lymfovaskulär rymdinvasion och grova bevis för tumörspill kommer också att erhållas.