Bruk av en intrauterin manipulator og dens korrelasjon med positiv peritoneal cytologi i tidlig stadium endometrial kreft

Endometriekreft er den sjette vanligste kreftformen diagnostisert hos kvinner over hele verden og den ledende gynekologiske kreften i utviklede land, og står for nesten 50 % av alle nydiagnostiserte gynekologiske kreftformer i USA. Flertallet av endometriekreft blir diagnostisert på et tidlig stadium, noe som gir en gunstig prognose. Til tross for tidlig diagnose og generelt gunstig prognose i disse kreftformene, vil ca. 13 % av pasientene oppleve residiv. De fleste tilbakefall forekommer hos pasienter med kjente høyrisiko patologiske funksjoner, men omtrent 3 % av tilbakefall forekommer hos pasienter uten høyrisiko patologiske funksjoner. Mens veldefinerte patologiske faktorer som alder, tumorgrad og invasjonsdybde har blitt beskrevet for høy risiko for tilbakefall, har å forutsi tilbakefall hos lavrisikopasienter vært en pågående utfordring i behandlingen av endometriekreft i tidlig stadium

Et potensielt bidrag til tilbakefall ved lavrisiko endometriekreft kan være tilstedeværelsen av positivt ondartet peritoneal cytologi. Positiv peritoneal cytologi (PPC) har vært et pågående tema for debatt angående dens betydning og optimal behandling i tidlig stadium av endometriekreft. Creasman og Rutledge beskrev opprinnelig den prognostiske verdien av peritoneal cytologi i 1971 ved å koble PPC med dårligere overlevelse etter 4 år. Siden den gang har flere studier forsøkt å adressere betydningen av peritoneal cytologi i endometriekreft, mange med motstridende resultater. Studier av Kasamatsu et al, Fadare et al, Lurain et al og Scott et al fant at PPC ikke er en signifikant prognostisk faktor for tilbakefall eller overlevelse av sykdom. I motsetning til disse dataene har imidlertid studier av Lee et al, Garg et al, og Seagle et al vist en positiv korrelasjon med PPC som både en prognostisk faktor og overlevelse. Til tross for disse motstridende dataene som styrer betydningen av PPC, er det fortsatt en viktig medvirkende faktor i behandlingen og prognosen av endometriekreft. Selv om peritoneal cytologi ble fjernet fra FIGO-staging i 2009, fortsetter NCCN-retningslinjene å anbefale innsamling av peritoneal cytologi for ytterligere å belyse virkningen av PPC, med noen forfattere som ber om gjeninnføring av peritoneal cytologi i endometriekreftstadie.

I tillegg til effektene av patologiske faktorer og peritoneal cytologi på residivrisiko, har nyere studier i andre gynekologiske kreftformer vist hvordan ulike tilnærminger i kirurgisk behandling spiller en nøkkelrolle i generell sykdomsprognose og -resultater. LACC-studien, publisert i 2018, demonstrerte effekten av ulik kirurgisk teknikk på utfall ved å vise at pasienter som gjennomgikk minimalt invasiv kirurgi for behandling av livmorhalskreft, klarte seg dårligere i lokoregionalt tilbakefall, sykdomsfri overlevelse og total overlevelse enn pasienter som gjennomgikk tradisjonell laparotomi. Denne studien fremhever virkningen av kirurgisk metodikk på prognosen og resultatene av onkologisk kirurgi.

I likhet med behandling av livmorhalskreft, har laparoskopisk kirurgi og iscenesettelse i løpet av de siste to tiårene blitt bærebjelken i behandlingen for kvinner med livmorkreft. Den tradisjonelle tilnærmingen til laparotomi med hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi, bekken- og para-aorta lymfadenektomi har blitt erstattet effektivt med den minimalt invasive, laparoskopiske tilnærmingen som gir en like effektiv operasjon med kortere restitusjon og færre komplikasjoner. For å utføre mer effektive og sikre operasjoner har intrauterine manipulatorer blitt brukt ved laparoskopisk hysterektomi. Siden deres introduksjon til gynekologisk onkologisk kirurgi har spørsmål reist om muligheten for økt risiko for tumorspredning ved bruk av intrauterine manipulatorer. Mekanismene for dette har blitt teoretisert til å inkludere retrograd spredning via egglederne inn i bukhulen samt økt lymfovaskulær rominvasjon. Flere studier har fokusert på spørsmålet om retrograd spredning via egglederne med motstridende resultater. En retrospektiv studie av Sonoda et el fant at når lavrisiko endometriekreft ble behandlet med laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi (LAVH) ved bruk av en oppblåsbar intrauterin manipulator, var det assosiert med økt forekomst av positiv peritoneal cytologi sammenlignet med kontrollpopulasjonen (10,3 % versus 2,8 %). Lim et al evaluerte prospektivt effekten av bruk av livmormanipulator på peritoneal cytologi ved laparoskopisk hysterektomi ved bruk av en RUMI-manipulator og KOH colpotomizer, og fant at 4,3 % av pasientene i studien deres ble oppgradert på grunn av PPC etter bruk av en uterinmanipulator. I motsetning til dette fant imidlertid to prospektive studier at bruk av en livmormanipulator ikke økte forekomsten av ondartet peritoneal cytologi hos pasienter som gjennomgikk laparoskopisk stadieinndeling. En prospektiv studie av Eltabakh et al evaluerte konvertering fra negativ til PPC umiddelbart etter innsetting av en Pelosi livmormanipulator hos 42 pasienter. Basert på resultatene deres som viste at ingen pasienter konverterte til PPC, konkluderte de med at intrauterine manipulatorer ikke øker forekomsten av PPC. I tillegg publiserte Lee et al resultater fra en randomisert parallell studie med 110 pasienter som gjennomgikk laparoskopisk kirurgi og stadieinndeling for stadium I endometriekreft enten med eller uten en livmormanipulator som ikke viste noen signifikant forskjell i frekvensen av positiv cytologi i noen av gruppene.

Denne studien vil være en randomisert kontrollstudie der pasienter vil bli randomisert i to studiearmer etter informert samtykke: en kontrollarm som bruker en ikke-invasiv svamppinne (Foerster ringtang som inneholder en raytec svamp (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) plassert i skjeden for kirurgisk assistanse eller en Vcare® intrauterin manipulator (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Pasienter som er randomisert til Vcare®-gruppen vil få Vcare® plassert på vanlig måte under direkte visualisering etter inntreden i magen. Cytologiske vaskinger vil bli oppnådd etter inngang i bukhulen. Vasking vil bli oppnådd ved å vaske omtrent 150 cc med vanlig saltvann over de bilaterale parakoliske takrennene, livmorfundus og fremre og bakre blindveier. Femti milliliter væske vil deretter aspireres for cytologioppsamling. Cytologivaskinger vil da bli tatt igjen før kolpotomi. Pasienter vil gjennomgå total laparoskopisk hysterektomi eller robotassistert total laparoskopisk hysterektomi. Peritonealvaskinger oppnådd under operasjonen vil bli behandlet og gjennomgå patologisk undersøkelse. Kovariatdata, inkludert alder, BMI, historie med tidligere tubal ligering, FIGO-stadium, histologisk type, histologisk grad, lymfovaskulær rominvasjon og grove bevis på tumorsøl vil også bli innhentet.