宫内操纵器的使用及其与早期子宫内膜癌腹膜细胞学阳性的相关性

子宫内膜癌是全球女性第六大最常见的癌症，也是发达国家妇科癌症的首位，占美国所有新诊断妇科癌症的近50%。 大多数子宫内膜癌在早期就被诊断出来，这预示着良好的预后。 尽管这些癌症的早期诊断和总体预后良好，但仍有大约 13% 的患者会复发。 大多数复发发生在具有已知高危病理特征的患者中，但约 3% 的复发发生在没有高危病理特征的患者中。 虽然年龄、肿瘤分级和浸润深度等明确定义的病理因素已被描述为高复发风险，但预测低风险患者的复发一直是早期子宫内膜癌管理中的持续挑战

低风险子宫内膜癌复发的一种潜在贡献可能是存在阳性腹膜细胞学检查。 阳性腹膜细胞学 (PPC) 一直是关于其在早期子宫内膜癌中的意义和最佳管理的争论的话题。 Creasman 和 Rutledge 最初在 1971 年将 PPC 与较差的 4 年生存率联系起来，描述了腹膜细胞学的预后价值。 从那时起，多项研究试图解决腹膜细胞学在子宫内膜癌中的重要性，许多研究结果相互矛盾。 Kasamatsu 等人、Fadare 等人、Lurain 等人和 Scott 等人的研究发现 PPC 不是疾病复发或生存的重要预后因素。 然而，与这些数据相反，Lee 等人、Garg 等人和 Seagle 等人的研究显示 PPC 作为预后因素和生存率呈正相关。 尽管这些相互矛盾的数据表明 PPC 的重要性，但它仍然是子宫内膜癌治疗和预后的重要影响因素。 尽管腹膜细胞学在 2009 年从 FIGO 分期中移除，但 NCCN 指南继续推荐收集腹膜细胞学以进一步阐明 PPC 的影响，一些作者呼吁在子宫内膜癌分期中恢复腹膜细胞学。

除了病理因素和腹膜细胞学对复发风险的影响外，最近对其他妇科癌症的研究表明，手术治疗的不同方法如何在整体疾病预后和结果中发挥关键作用。 2018 年发表的 LACC 试验证明了不同手术技术对结果的影响，表明接受微创手术治疗宫颈癌的患者在局部复发、无病生存和总生存方面比接受传统剖腹手术的患者表现更差。 本研究强调了手术方法对肿瘤手术预后和结果的影响。

与宫颈癌的管理类似，在过去的二十年中，腹腔镜手术和分期已成为治疗患有子宫癌的女性的主要方法。 传统的开腹子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、盆腔和主动脉旁淋巴结切除术已被微创腹腔镜手术有效取代，这种手术同样有效，恢复时间更短，并发症更少。 为了进行更有效和安全的手术，宫内操纵器已被用于腹腔镜子宫切除术。 自从将其引入妇科肿瘤手术以来，关于使用宫内操作器可能增加肿瘤传播风险的问题不断增加。 从理论上讲，其机制包括通过输卵管逆行传播到腹膜腔以及增加淋巴血管间隙侵袭。 多项研究集中在通过输卵管逆行传播的问题上，结果相互矛盾。 Sonoda 等人的一项回顾性研究发现，当低风险子宫内膜癌通过使用充气式宫内节育器的腹腔镜辅助阴道子宫切除术 (LAVH) 进行治疗时，与对照组相比，腹膜细胞学阳性率增加（10.3% 对2.8%）。 Lim 等人前瞻性地评估了在使用 RUMI 操作器和 KOH colpotomizer 的腹腔镜子宫切除术中使用子宫操作器对腹膜细胞学的影响，发现他们研究中 4.3% 的患者在使用子宫操作器后由于 PPC 而被提期。 然而，与此相反，两项前瞻性研究发现，在接受腹腔镜分期的患者中，使用举宫器并未增加恶性腹膜细胞学检查的发生率。 Eltabakh 等人进行的一项前瞻性研究评估了 42 名患者在插入 Pelosi 举宫器后立即从阴性转为 PPC 的情况。 根据他们的结果，没有患者转化为 PPC，他们得出结论，宫内操纵器不会增加 PPC 的发生率。 此外，Lee 等人发表了一项随机平行试验的结果，该试验纳入了 110 名接受腹腔镜手术和 I 期子宫内膜癌分期的患者，无论是否使用举宫器，结果显示两组的阳性细胞学率均无显着差异。

这项研究将是一项随机对照试验，其中患者将在知情同意后随机分为两个研究组：使用非侵入性海绵棒的对照组（含有 raytec 海绵的 Foerster 环钳（Vistec Covidien Health，Mansfield，MA））放置在阴道内用于手术辅助或 Vcare® 宫内操纵器（ConMed Endosurgery，尤蒂卡，纽约）。 随机分配到 Vcare® 组的患者将在进入腹部后在直接可视化下以通常的方式放置 Vcare®。 进入腹膜腔后将获得细胞学洗液。 将通过在双侧结肠旁沟、子宫底和前、后死胡同上清洗约 150cc 的生理盐水来获得洗涤物。 然后将抽吸 50 毫升液体进行细胞学收集。 然后在阴道切开术之前再次获得细胞学洗涤液。 患者将接受全腹腔镜子宫切除术或机器人辅助全腹腔镜子宫切除术。 手术过程中获得的腹腔冲洗液将被处理并进行病理检查。 还将获得协变量数据，包括年龄、BMI、既往输卵管结扎史、FIGO 分期、组织学类型、组织学分级、淋巴血管间隙侵犯和肿瘤溢出的总体证据。