帝王切開時の子宮切開閉鎖のための新しい技術：それは違いを生むか

治験責任医師らは、エジプトのデルタ地域にある大規模な三次センターであるメノフィア大学病院の産婦人科で実施された単一施設の無作為化臨床試験を実施しました。 研究集団は、2017 年 1 月から 2019 年 4 月までの手術の 1 日前に内側セクションから募集された、膜の早期破裂、収縮、または子宮頸管拡張のない初回の帝王切開でシングルトン出産した 120 人の適格な妊婦で構成されました。分析のために残ったのは114ケースのみでした。 この研究は病院の倫理委員会によって承認され、研究デザインの完全な説明の後、各参加者の女性から書面による同意が得られました。 開始後、試験デザインに重要な変更はなく、CONSORT ガイドラインが順守され、完了しました。

除外基準は次のとおりです：参加を拒否した妊婦、18歳未満の女性、以前のCSまたはその他の子宮手術（子宮摘出術、筋腫摘出術、穿孔）の病歴、前置胎盤、胎盤早期剥離、子宮頸部または子宮頸部に位置する筋腫-体の境界、母体疾患（真性糖尿病、貧血、結合組織障害、子宮奇形）の存在、CS後の再手術、および絨毛膜羊膜炎の存在。 二次除外基準は、止血のための 3 つ以上の追加の単一縫合糸の必要性でした。

1 名の著者が、研究期間内に分娩室に申請したすべての産科患者を評価し、適格な症例を選択しました。 選択基準を満たさなかった患者と参加を拒否した患者を除外した後、残りのすべての患者は、古典的な二重層子宮閉鎖 (グループ I)、巾着二重層子宮閉鎖 (Turan 法、グループ II)、または私たちの二層ステップアップ・ステップダウン子宮閉鎖術（グループ III）。

コンピューターで生成されたランダム数値表 (ランダム化ジェネレーター バージョン 1.0) を使用して、統計部門がグループ割り当てを含む密封された不透明な封筒を作成しました。 研究グループに対応する 3 つのグループの封筒が麻酔看護師に渡されました。 看護師は、麻酔前の診察中にグループ間で交互に患者に封筒を配布しました。 患者はグループごとに盲検化され、2 人の著者が無作為に手術を行った。 縫合技術に目がくらんでいた別の著者は、6週間のフォローアップ訪問ですべての超音波検査を実施しました。

すべての帝王切開分娩は脊椎麻酔下で行われました。 腹部の開口部は、恥骨結合の 3 ～ 4 cm 上に配置されたわずかに湾曲した横方向の切開 (Pfannestiel 切開) によって作成されました。 皮下組織は、正中線から離れてそのまま残されました。 直腸鞘はその繊維に沿って分離され、直腸筋が引き離されました。 人差し指でストレッチして腹膜を開き、子宮を下横切開（カー切開）で切開し、片手の人差し指ともう一方の手の親指の間の穴を広げました。

子宮切開の古典的な二重層閉鎖は、次のように行われた：保持用のＶｉｃｒｙｌ １－０を左隅に配置して、安定させ、縫合線の境界を画定した。 右隅から始まる連続ロック解除ステッチが使用され、脱落膜層を含む子宮壁の厚さ全体が閉じられました。 2番目のロックされていないステッチは、Vicryl 1-0によって横-横（水平）位置で実行され、最初のレイヤーが適応されました. 必要に応じて、止血のために最大 3 本の単一縫合糸を追加しました。 Turan テクニックは次のように要約できます。1 つのコーナーから始めて、Vicryl 1-0 ステッチを使用して切開を閉じます。 第１層は内側の子宮筋層－脱落膜線を横方向に通過し、第２層は外側の子宮筋層－内臓線を横方向に連続して巾着閉鎖の形態で通過する。 元の紐を元に戻し、結び目を作る技法です。 二重層の巾着閉鎖に続いて、子宮切開の中央に残された開口部を 1 つの別の数字の 8 縫合糸で閉じます (図 1A)。 私たちの新しいアプローチは、次のように要約することもできます。切開は、1 つのコーナーから始まる Vicryl 1-0 ステッチを使用して閉じられます。 第 1 層は内側の子宮筋層 - 脱落膜線を横方向に通過し、第 2 層は外側の子宮筋層 - 内臓線を横方向に連続的に通過し、上部 (ステップアップ) と下部 (ステップダウン) 子宮弁を連続的に縫います。 元の紐を元に戻し、トゥラン技法のように結び目を作ります。 二重層のステップ アップ ステップ ダウン閉鎖に続いて、必要に応じて止血のために追加の単一縫合糸が追加されました (図 1B)。 外科的技術に含まれていたのは、子宮体外化でした。 内臓層と頭頂層は開いたままにし、直筋は縫合しませんでした。 腹直筋鞘は連続ロック解除 No 1 Vicryl で縫合され、すべての患者で皮下が閉鎖されました。

すべての患者は、予防的な静脈内抗生物質 (セファゾリン ナトリウム バイアル。 創傷感染の割合を減らすために術前に 1gm、iv)。 さらに、出産後の出血を防ぐために胎盤を手動で除去する前に、子宮収縮薬（オキシトシンの5 IU単位）をボーラスとして静脈内投与しました。 手術中、ある著者は、皮膚切開から皮膚閉鎖までの手術時間、失血、使用した子宮閉鎖技術の種類、縫合前後のカー切開の長さ、および止血のための追加の縫合が必要かどうかを記録しました。

すべての患者は手術から 3 日以内に退院し、手術の 6 週間後にすべての患者に対して詳細な経膣超音波検査が計画されました。 検査は、周波数が 4 ～ 8 MHz の C8-4V 腔内トランスデューサー (Philips、HD11 XE Ultrasound システム、米国) を使用して実行されました。 子宮は、子宮内膜と子宮頸管の両方が見える矢状面で視覚化され、瘢痕領域が拡大され、結果の測定値が凍結画像から得られました。 次いで、瘢痕のレベルでプローブを慎重に回転させることにより、横断面で瘢痕を可視化した。 瘢痕評価の主な変数は、残存子宮筋層厚（RMT）でした。 帝王切開の瘢痕部位は、子宮の前壁 (子宮ニッチ) の小さな三角形の無響欠陥として特定されました。 これらの患者では、ニッチの上部から漿膜表面までの RMT を測定しました。 瘢痕欠損のない患者では、CS 瘢痕のレベルで子宮内膜の描写から漿膜表面までの RMT を測定し、すべての患者の CS 瘢痕に隣接する子宮筋層で子宮筋層の厚さを測定しました (図 2)。 瘢痕欠陥が特定された場合、研究者は矢状面でその高さ（子宮内膜の基部/前壁から頂点までの距離）と幅（W）をその基部で測定しました。 横軸におけるその基部での欠損の長さ（子宮前壁の子宮筋層の近位部分と遠位部分との間の距離）も記録した。