Eine neue Technik für den Verschluss des Uterusschnitts zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts: Macht es einen Unterschied?

Die Forscher führten eine randomisierte klinische Studie an einem einzelnen Standort durch, die in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie des Universitätskrankenhauses Menoufia durchgeführt wurde, einem großen tertiären Zentrum in der Delta-Region in Ägypten. Die Studienpopulation bestand aus 120 geeigneten schwangeren Frauen mit einer erstmaligen Kaiserschnittgeburt bei einem Kind ohne vorzeitigen Blasensprung, Kontraktionen oder Zervixdilatationen, die einen Tag vor der Operation von Januar 2017 bis April 2019 aus dem inneren Abschnitt rekrutiert wurden; nur 114 Fälle blieben zur Analyse übrig. Die Studie wurde von unserer Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt und von jeder teilnehmenden Frau wurde nach vollständiger Erläuterung des Studiendesigns eine schriftliche Zustimmung eingeholt. Nach Beginn der Studie wurden keine wesentlichen Änderungen am Studiendesign vorgenommen, und die CONSORT-Richtlinien wurden eingehalten und vervollständigt.

Ausschlusskriterien waren: Schwangere, die die Teilnahme verweigerten, Frauen unter 18 Jahren, frühere CS oder andere Gebärmutteroperationen in der Vorgeschichte ( Hystrotomie , Myomektomie, Perforation), Plazenta praevia, Plazentaablösung, Myome im Gebärmutterhals oder im Gebärmutterhals. Körpergrenze, Vorliegen einer mütterlichen Erkrankung (Diabetes mellitus, Anämie, Bindegewebserkrankungen, Uterusfehlbildungen), Reoperation nach CS und Vorliegen von Chorioamnionitis. Sekundäres Ausschlusskriterium war die Notwendigkeit von mehr als drei zusätzlichen Einzelnähten zur Hämostase.

Ein Autor wertete alle geburtshilflichen Patientinnen aus, die sich innerhalb des Studienzeitraums für den Kreißsaal bewarben, und wählte geeignete Fälle aus. Nach dem Ausschluss von Patientinnen, die die Einschlusskriterien nicht erfüllten, und Patientinnen, die die Teilnahme verweigerten, wurden alle verbleibenden Patientinnen gleichermaßen randomisiert entweder in den klassischen doppellagigen Uterusverschluss (Gruppe I), den doppellagigen Uterusverschluss mit Tabaksbeutelschnur (Turan-Technik, Gruppe II) oder unsere Technik des zweischichtigen Step-up-Step-down-Uterusverschlusses (Gruppe III).

Eine computergenerierte numerische Zufallstabelle (Randomisierungsgenerator Version 1.0) wurde von unserer Statistikabteilung verwendet, um versiegelte undurchsichtige Umschläge mit einer Gruppenzuordnung vorzubereiten. Drei Gruppen von Umschlägen, die den Studiengruppen entsprachen, wurden einer Anästhesieschwester gegeben. Die Krankenschwester verteilte Umschläge an die Patienten und wechselte während der präanästhetischen Beratung zwischen den Gruppen. Den Patienten wurden die Gruppen verblindet, und zwei Autoren führten die Operationen zufällig durch. Ein anderer Autor, der für die Nahttechnik verblindet war, führte alle Ultraschalluntersuchungen bei der 6-wöchigen Nachuntersuchung durch.

Alle Kaiserschnittgeburten wurden unter Spinalanästhesie durchgeführt. Durch einen leicht gekrümmten Querschnitt, der 3–4 cm oberhalb der Symphyse platziert wurde, wurde eine Bauchöffnung vorgenommen (Pfannestiel-Schnitt). Das subkutane Gewebe wurde abgesehen von der Mittellinie unberührt gelassen. Die Rektusscheide wurde entlang ihrer Fasern getrennt und die Rektusmuskeln auseinander gezogen. Das Strecken mit den Zeigefingern öffnete das Peritoneum und der Uterus wurde durch einen quer verlaufenden unteren Segmentschnitt (Kerr-Schnitt) eröffnet, dann wurde das Loch zwischen dem Zeigefinger einer Hand und dem Daumen der anderen Hand vergrößert.

Der klassische doppelschichtige Verschluss der Uterusinzision wurde wie folgt durchgeführt: ein haltendes Vicryl 1-0 wurde in der linken Ecke platziert, um die Demarkation der Nahtlinie zu stabilisieren und zu definieren. Es wurde ein kontinuierlicher offener Stich verwendet, der an der rechten Ecke begann und die gesamte Dicke der Uteruswand, einschließlich der Dezidualschicht, schloss. Der zweite offene Stich wurde mit Vicryl 1-0 in lateral-lateraler (horizontaler) Position durchgeführt, wobei die erste Schicht angepasst wurde. Bei Bedarf wurden bis zu drei zusätzliche Einzelnähte zur Blutstillung hinzugefügt. Die Turan-Technik kann wie folgt zusammengefasst werden: Beginnend in einer Ecke wird der Einschnitt mit Vicryl 1-0 Stich geschlossen. Die erste Schicht wird quer durch die innere Myometrium-Dezidua-Linie geführt, und die zweite Schicht wird quer durch die äußere Myometrium-Viszeral-Linie kontinuierlich in Form eines Beutelverschlusses geführt. Bei dieser Technik wird die ursprüngliche Schnur zum Ausgangspunkt zurückgeführt und mit einem Knoten gebunden. Nach dem doppellagigen Tabaksbeutelverschluss wird die in der Mitte des Uterusschnitts verbleibende Öffnung mit einer separaten Achternaht verschlossen (Abbildung 1A). Unser neuer Ansatz kann auch wie folgt zusammengefasst werden: Der Schnitt wird mit Vicryl 1-0-Stich von einer Ecke aus geschlossen. Die erste Schicht wird quer durch die innere Myometrium-Dezidua-Linie geführt, und die zweite Schicht wird quer durch die äußere Myometrium-Viszeral-Linie kontinuierlich durch abwechselnde fortlaufende Stiche durch die oberen (Stufe nach oben) und die unteren (Stufe nach unten) Uteruslappen gezogen. Die ursprüngliche Schnur wird zum Ausgangspunkt zurückgeführt und wie in der Turan-Technik mit einem Knoten gebunden. Nach dem doppellagigen Step-up-Step-down-Verschluss wurden bei Bedarf zusätzliche Einzelnähte zur Hämostase hinzugefügt (Abbildung 1B). In die Operationstechnik eingeschlossen war die Uterusexteriorisation. Die viszeralen und parietalen Schichten wurden offen gelassen und der Rektusmuskel wurde nicht genäht. Die Rektusscheide wurde bei allen Patienten mit einem durchgehenden, unverschlossenen Nr. 1 Vicryl vernäht und subdermal verschlossen.

Alle Patienten erhielten prophylaktisch intravenöse Antibiotika (Cefazolin-Natrium-Durchstechflasche. 1 g, i.v) präoperativ, um die Wundinfektionsrate zu reduzieren. Zusätzlich wurden Uterotonika (5 IE Einheiten Oxytocin) intravenös als Bolus verabreicht, bevor die Plazenta manuell entfernt wurde, um postpartale Blutungen zu verhindern. Während der Operation zeichnete ein Autor die Operationszeit vom Hautschnitt bis zum Hautverschluss, den Blutverlust, die Art der verwendeten Uterusverschlusstechnik und die Kerr-Schnittlänge vor und nach dem Nähen auf und ob zusätzliche Nähte zur Hämostase erforderlich waren.

Alle Patientinnen wurden innerhalb von 3 Tagen nach der Operation entlassen und eine detaillierte transvaginale Ultraschalluntersuchung war für alle Patientinnen 6 Wochen nach der Operation geplant. Die Untersuchungen wurden mit einem C8-4V Endokavitär-Schallkopf mit einer Frequenz von 4-8 MHz (Philips, HD11 XE Ultrasound System, USA) durchgeführt. Der Uterus wurde in einer Sagittalebene mit sichtbarem Endometrium und Zervikalkanal visualisiert, der Narbenbereich wurde vergrößert und die Ergebnismessungen wurden aus einem eingefrorenen Bild erhalten. Die Narbe wurde dann in einer transversalen Ebene sichtbar gemacht, indem die Sonde vorsichtig auf Höhe der Narbe gedreht wurde. Unsere Hauptvariable für die Narbenbewertung war die verbleibende Myometriumdicke (RMT). Die Kaiserschnittnarbe wurde als kleiner dreieckiger echofreier Defekt in der Vorderwand des Uterus (Uterusnische) identifiziert. Bei diesen Patienten wurde die RMT von der Spitze der Nische bis zur serösen Oberfläche gemessen. Bei Patientinnen ohne Narbendefekt wurde die RMT von der Abgrenzung des Endometriums bis zur serösen Oberfläche auf Höhe der CS-Narbe gemessen, und die Gesamtdicke des Myometriums wurde bei allen Patientinnen am Myometrium neben der CS-Narbe gemessen (Abbildung 2). Wenn ein Narbendefekt festgestellt wurde, maßen die Untersucher in einer sagittalen Ebene seine Höhe (Abstand von der Basis/vorderen Auskleidung des Endometriums bis zur Spitze) und die Breite (W) an seiner Basis. Die Länge des Defekts an seiner Basis in einer Querachse (Abstand zwischen den proximalen und distalen Teilen des Myometriums der vorderen Uteruswand) wurde ebenfalls aufgezeichnet.