Nová technika uzávěru děložního řezu v době císařského řezu: Dělá to rozdíl

Výzkumníci provedli randomizovanou klinickou studii na jednom místě, která byla provedena na oddělení porodnictví a gynekologie, Menoufia University Hospital, což je velké terciární centrum v oblasti Delta v Egyptě. Populaci studie tvořilo 120 způsobilých těhotných žen s prvním císařským řezem po jediném porodu bez předčasného protržení blan, kontrakcí nebo dilatací děložního čípku, které byly získány z vnitřní části jeden den před operací od ledna 2017 do dubna 2019; k analýze zbývalo pouze 114 případů. Studie byla schválena naší nemocniční etickou komisí a po úplném vysvětlení návrhu studie byl od každé účastnice získán písemný souhlas. Po zahájení nedošlo k žádným důležitým změnám v návrhu pokusu a pokyny CONSORT byly dodrženy a dokončeny.

Kritéria vyloučení byla: těhotné ženy, které se odmítly zúčastnit, ženy mladší 18 let, anamnéza předchozí CS nebo jakékoli jiné děložní operace (hystrotomie, myomektomie, perforace), placenta previa, abruptio placenta, myomy lokalizované v cervikálním nebo cerviko- korporální hranice, přítomnost onemocnění matky (diabetes mellitus, anémie, poruchy pojivové tkáně, děložní malformace), reoperace po CS a přítomnost chorioamnionit. Sekundární vylučovací kritéria byla potřeba více než tří dalších samostatných stehů pro hemostázu.

Jeden autor vyhodnotil všechny porodnické pacientky, které se přihlásily na porodní sál ve sledovaném období, a vybral vhodné případy. Po vyloučení pacientek, které nesplňovaly kritéria pro zařazení, a pacientek, které se odmítly zúčastnit, byly všechny zbývající pacientky stejně randomizovány buď do klasického dvouvrstvého uzávěru dělohy (skupina I), kabelkového dvouvrstvého uzávěru dělohy (technika Turan, skupina II), nebo naše technika dvouvrstvého uzávěru dělohy step up-step down (skupina III).

Počítačově generovanou náhodnou číselnou tabulku (Randomization Generator verze 1.0) naše statistické oddělení použilo k přípravě zapečetěných neprůhledných obálek obsahujících skupinové přiřazení. Anesteziologické sestře byly dány tři skupiny obálek – odpovídající studijním skupinám. Sestra rozdávala pacientům obálky a během preanestetické konzultace se střídala mezi skupinami. Pacienti byli zaslepeni ve skupinách a dva autoři provedli operace náhodně. Další autor, který byl zaslepený k technice šití, provedl všechna ultrasonografická vyšetření na 6týdenní kontrolní návštěvě.

Všechny porody císařským řezem byly provedeny ve spinální anestezii. Břišní otvor byl proveden mírně zakřiveným příčným řezem, který byl umístěn 3-4 cm nad symphysis pubis (Pfannestielův řez). Subkutánní tkáň byla ponechána nedotčená kromě středové linie. Přímá pochva byla oddělena podél svých vláken a přímé svaly byly odtrženy. Protažením ukazováčků se otevřela pobřišnice a děloha se otevřela příčným řezem dolního segmentu (Kerrova incize), poté se zvětšil otvor mezi ukazováčkem jedné ruky a palcem druhé ruky.

Klasický dvouvrstvý uzávěr děložní incize byl proveden následovně: do levého rohu byl umístěn držák Vicryl 1-0, aby se stabilizovala a definovala demarkace linie sutury. Byl použit kontinuální neuzamčený steh začínající v pravém rohu, uzavírající celou tloušťku stěny dělohy včetně deciduální vrstvy. Druhý odemčený steh byl proveden Vicrylem 1-0 v laterálně-laterální (horizontální) poloze, přičemž se přizpůsobila první vrstva. V případě potřeby byly přidány až tři další jednotlivé stehy pro hemostázu. Techniku ​​Turan lze shrnout následovně: počínaje jedním rohem je řez uzavřen stehem Vicryl 1-0. První vrstva je příčně vedena vnitřní linií myometrium-decidua a druhá vrstva je příčně vedena vnější linií myometrium-viscerální kontinuálně ve formě uzávěru kabelky. Touto technikou se původní provázek vrátí do výchozího bodu a sváže se uzlem. Po dvouvrstvém uzávěru šňůrkou se otvor ponechaný uprostřed děložní incize uzavře jedním samostatným stehem s číslem osm (obrázek 1A). Náš nový přístup lze také shrnout následovně: řez je uzavřen stehem Vicryl 1-0 začínajícím od jednoho rohu. První vrstva je příčně vedena vnitřní linií myometrium-decidua a druhá vrstva je příčně vedena vnější linií myometria-viscerální kontinuálně střídáním kontinuálních stehů přes horní (krok nahoru) a dolní (krok dolů) děložní chlopně. Původní provázek se vrátí do výchozího bodu a sváže se uzlem jako v technice Turan. Po dvouvrstvém uzavření krok up-step down byly přidány další jednoduché stehy pro hemostázu, pokud to bylo potřeba (obrázek 1B). Součástí chirurgické techniky byla i externalizace dělohy. Viscerální a parietální vrstvy byly ponechány otevřené a přímý sval nebyl sešit. Rektální pouzdro bylo sešito kontinuálním odemčeným Vicrylem č. 1 a u všech pacientů bylo uzavřeno subdermální.

Všichni pacienti dostávali profylaktická intravenózní antibiotika (lahvička sodné soli cefazolinu. 1gm, i.v) předoperačně ke snížení míry infekce rány. Kromě toho byla před manuálním odstraněním placenty podávána uterotonika (5 IU jednotek oxytocinu) intravenózně jako bolus, aby se zabránilo poporodnímu krvácení. Během operace jeden autor zaznamenal operační čas od kožní incize po uzavření kůže, krevní ztrátu, typ použité techniky uzávěru dělohy a délku Kerrova řezu před a po sešití a zda jsou potřeba další stehy pro hemostázu.

Všichni pacienti byli propuštěni do 3 dnů od operace a podrobné transvaginální ultrazvukové vyšetření bylo plánováno u všech pacientek 6 týdnů po operaci. Vyšetření byla provedena endokavitárním převodníkem C8-4V s frekvencí 4-8 MHz (Philips, HD11 XE Ultrasound system, USA). Děloha byla vizualizována v sagitální rovině s viditelným jak endometriem, tak cervikálním kanálem, oblast jizvy byla zvětšena a výsledná měření byla získána ze zmrazeného obrazu. Jizva byla poté vizualizována v příčné rovině opatrným otáčením sondy na úrovni jizvy. Naší hlavní proměnnou pro hodnocení jizvy byla zbytková tloušťka myometria (RMT). Místo jizvy po císařském řezu bylo identifikováno jako malý trojúhelníkový anechoický defekt v přední stěně dělohy (děložní nika). U těchto pacientů byl RMT měřen od vrcholu niky k seróznímu povrchu. U pacientek bez defektu jizvy byla RMT měřena od vymezení endometria k seróznímu povrchu na úrovni jizvy po CS a celková tloušťka myometria byla měřena na myometriu sousedícím s jizvou po CS u všech pacientek (obrázek 2). Pokud byl identifikován defekt jizvy, vyšetřovatelé změřili v sagitální rovině jeho výšku (vzdálenost od základny/přední výstelky endometria k apexu) a šířku (W) v jeho základně. Zaznamenávána byla i délka defektu v jeho spodině v příčné ose (vzdálenost mezi proximální a distální částí myometria přední stěny děložní).