En ny teknik til lukning af livmodersnit på tidspunktet for kejsersnit: Gør det en forskel

Efterforskerne udførte randomiseret klinisk forsøg på et enkelt sted, som blev udført på afdelingen for obstetrik og gynækologi, Menoufia University Hospital, som er et stort tertiært center i Delta-regionen i Egypten. Undersøgelsespopulationen bestod af 120 kvalificerede gravide kvinder med en singleton førstegangsfødsel med kejsersnit uden for tidlig ruptur af membraner, sammentrækninger eller cervikale dilatationer, som blev rekrutteret fra den indadgående sektion en dag før operationen fra januar 2017 til april 2019; kun 114 sager var tilbage til analyse. Undersøgelsen blev godkendt af vores hospitalsetiske komité, og der blev indhentet et skriftligt samtykke fra hver deltagerkvinde efter fuldstændig forklaring af undersøgelsens design. Der skete ingen vigtige ændringer i forsøgsdesignet, efter det begyndte, og CONSORT-retningslinjerne blev overholdt og gennemført.

Eksklusionskriterier var: gravide kvinder, der nægtede at deltage, kvinder under 18 år, tidligere CS eller enhver anden livmoderoperation (hystrotomi, myomektomi, perforation), placenta previa, abruptio placenta, fibromer placeret i cervikal eller cervico- korporal grænse, tilstedeværelse af maternel sygdom (diabetes mellitus, anæmi, bindevævsforstyrrelser, uterine misdannelser), reoperation efter CS og tilstedeværelse af chorioamnionits. Sekundære eksklusionskriterier var behovet for mere end tre yderligere enkeltsuturer til hæmostase.

En forfatter evaluerede alle obstetriske patienter, der søgte til fødestuen inden for undersøgelsesperioden, og udvalgte kvalificerede tilfælde. Efter at have ekskluderet patienter, der ikke opfyldte inklusionskriterierne, og patienter, der nægtede at deltage, blev alle resterende patienter ligeligt randomiseret til enten klassisk dobbeltlags uterinlukning (gruppe I), pungstreng dobbeltlags livmoderlukning (Turan teknik, gruppe II) eller vores teknik med dobbeltlags trin op- trin ned livmoderlukning (gruppe III).

En computergenereret tilfældig numerisk tabel (Randomization Generator Version 1.0) blev brugt af vores statistiske afdeling til at forberede forseglede uigennemsigtige konvolutter indeholdende en gruppeopgave. Tre grupper af kuverter, svarende til undersøgelsesgrupperne, blev givet til en anæstesisygeplejerske. Sygeplejersken uddelte kuverter til patienterne, skiftende mellem grupperne under præanæstesisk konsultation. Patienterne blev blindet grupperne, og to forfattere udførte operationerne tilfældigt. En anden forfatter, der var blindet for suturteknikken, udførte alle de ultralydsundersøgelser ved 6 ugers opfølgningsbesøg.

Alle kejsersnit blev udført under spinalbedøvelse. En abdominal åbning blev lavet gennem et let buet tværsnit, der blev placeret 3-4 cm over symphysis pubis (Pfannestiel incision). Det subkutane væv blev efterladt urørt bortset fra midterlinjen. Rectusskeden blev adskilt langs dens fibre og rectusmusklerne trukket fra hinanden. Udstrækning med pegefingre åbnede bughinden, og livmoderen blev åbnet ved tværgående nedre segmentsnit (Kerr-snit), derefter blev hullet forstørret mellem pegefingeren på den ene hånd og tommelfingeren på den anden hånd.

Klassisk dobbeltlags lukning af livmodersnit blev udført som følger: en holder Vicryl 1-0 blev placeret i venstre hjørne for at stabilisere og definere afgrænsningen af ​​suturlinjen. En kontinuerlig ulåst søm, der begynder i højre hjørne, blev brugt, som lukkede hele tykkelsen af ​​livmodervæggen, inklusive det deciduale lag. Den anden ulåste søm blev udført af Vicryl 1-0 i en lateral-lateral (horisontal) position, tilpasset det første lag. Op til tre yderligere enkeltsuturer blev tilføjet til hæmostase, hvis det var nødvendigt. Turan-teknikken kan opsummeres som følger: begyndende i det ene hjørne lukkes snittet med Vicryl 1-0 sting. Det første lag føres på tværs gennem den indre myometrium-decidua-linje, og det andet lag føres på tværs gennem den ydre myometrium-viscerale linie kontinuerligt i form af en pung-lukning. Med denne teknik føres den oprindelige snor tilbage til udgangspunktet og bindes med en knude. Efter den dobbeltlagede pung-lukning lukkes åbningen, der er tilbage i midten af ​​livmoderindsnittet, med en separat otte-tal sutur (figur 1A). Vores nye tilgang kan også opsummeres som følger: snittet lukkes ved hjælp af Vicryl 1-0 sting startende fra det ene hjørne. Det første lag føres på tværs gennem den indre myometrium-decidua-linje, og det andet lag føres på tværs gennem den ydre myometrium-viscerale linje kontinuerligt ved skiftende kontinuerlige sting gennem de øvre (trin op) og de nedre (trin ned) livmoderflapper. Den originale snor føres tilbage til udgangspunktet og bindes med knude som i Turan teknik. Efter dobbeltlags trin op-trin ned lukning blev yderligere enkelt suturer tilføjet til hæmostase, hvis det var nødvendigt (figur 1B). Inkluderet i den kirurgiske teknik var livmodereksteriorisering. De viscerale og parietale lag blev efterladt åbne, og rectusmusklen blev ikke syet. Rectusskeden blev syet med en kontinuerlig ulåst no 1 Vicryl og subdermal blev lukket hos alle patienter.

Alle patienter fik profylaktisk intravenøs antibiotika (Cefazolin natrium hætteglas. 1gm, i.v) præoperativt for at reducere hastigheden af ​​sårinfektion. Derudover blev uterotonika (5 IE enheder oxytocin) givet intravenøst ​​som en bolus, før manuel fjernelse af placenta for at forhindre postpartum blødning. Under operationen registrerede en forfatter operationstid fra hudsnit til hudlukning, blodtab, anvendte type uterinlukningsteknik og Kerr-snitlængde før og efter suturering, og om der var behov for yderligere suturer til hæmostase.

Alle patienter blev udskrevet inden for 3 dage efter operationen, og der var planlagt en detaljeret transvaginal ultralydsundersøgelse for alle patienter 6 uger efter operationen. Undersøgelser blev udført med C8-4V endokavitær transducer med en frekvens på 4-8 MHz (Philips, HD11 XE Ultrasound system, USA). Livmoderen blev visualiseret i et sagittalt plan med både endometrium og livmoderhalskanalen synlige, arområdet blev forstørret, og udfaldsmålene blev opnået fra et frosset billede. Arret blev derefter visualiseret i et tværgående plan ved forsigtigt at rotere sonden i niveau med arret. Vores vigtigste variabel for ar-evaluering var residual myometrial thickness (RMT). Arret ved kejsersnit blev identificeret som en lille trekantet anekkoisk defekt i livmoderens forvæg (uterin niche). Hos disse patienter blev RMT målt fra toppen af ​​niche til serosal overflade. Hos patienter uden en ardefekt blev RMT målt fra afgrænsningen af ​​endometriet til den serosale overflade på niveauet af CS-ar, og total myometrietykkelse blev målt ved myometriet ved siden af ​​CS-aret hos alle patienter (figur 2). Hvis en ardefekt blev identificeret, målte efterforskerne i et sagittalt plan dens højde (afstanden fra bunden/forkanten af ​​endometriet til apex) og bredden (W) ved dens base. Længden af ​​defekten ved dens base i en tværgående akse (afstand mellem de proksimale og distale dele af myometrium af den forreste livmodervæg) blev også registreret.