En ny teknik för livmodersnittsstängning vid tidpunkten för kejsarsnitt: gör det någon skillnad

Utredarna utförde en randomiserad klinisk prövning på en enda plats som genomfördes vid avdelningen för obstetrik och gynekologi, Menoufia University Hospital, som är ett stort tertiärt center i deltaregionen i Egypten. Studiepopulationen bestod av 120 berättigade gravida kvinnor med en engångsförlossning med kejsarsnitt utan för tidig ruptur av membran, sammandragningar eller livmoderhalsutvidgningar som rekryterades från den inre delen en dag före operationen från januari 2017 till april 2019; endast 114 fall återstod för analys. Studien godkändes av vår sjukhusetiska kommitté och ett skriftligt medgivande erhölls från varje deltagande kvinna efter fullständig förklaring av studiens design. Inga viktiga förändringar inträffade i testdesignen efter att den började, och CONSORT-riktlinjerna observerades och slutfördes.

Uteslutningskriterier var: gravida kvinnor som vägrade att delta, kvinnor under 18 år, historia av tidigare CS eller någon annan livmoderoperation (hystrotomi, myomektomi, perforation), placenta previa, abruptio placenta, myom i livmoderhalsen eller livmoderhalsen. kroppsgräns, förekomst av moderns sjukdom (diabetes mellitus, anemi, bindvävsrubbningar, livmodermissbildningar), reoperation efter CS och förekomst av chorioamnioniter. Sekundära uteslutningskriterier var behovet av mer än tre ytterligare singelsuturer för hemostas.

En författare utvärderade alla obstetriska patienter som sökte till förlossningsrummet under studieperioden och valde ut kvalificerade fall. Efter att ha uteslutit patienter som inte uppfyllde inklusionskriterierna och patienter som vägrade att delta, randomiserades alla återstående patienter lika till antingen klassisk dubbellagers livmodertillslutning (grupp I), handväska dubbellagers livmodertillslutning (Turan-teknik, grupp II) eller vår teknik med dubbla lager steg upp- steg ner livmoderstängning (grupp III).

En datorgenererad slumpmässig numerisk tabell (Randomization Generator Version 1.0) användes av vår statistikavdelning för att förbereda förseglade ogenomskinliga kuvert innehållande en gruppuppgift. Tre grupper med kuvert, motsvarande studiegrupperna, gavs till en anestesisjuksköterska. Sjuksköterskan delade ut kuvert till patienterna, alternerande mellan grupperna under narkoskonsultationen. Patienterna blindades grupperna och två författare utförde operationerna slumpmässigt. En annan författare som var blind för suturtekniken utförde alla ultraljudsundersökningar vid 6 veckors uppföljningsbesök.

Alla kejsarsnitt utfördes under ryggbedövning. En buköppning gjordes genom ett lätt krökt tvärsnitt som placerades 3-4 cm ovanför symphysis pubis (Pfannestiel-snitt). Den subkutana vävnaden lämnades orörd bortsett från mittlinjen. Rectushöljet separerades längs dess fibrer och rectusmusklerna drogs isär. Stretching med pekfingrar öppnade bukhinnan och livmodern öppnades genom tvärgående nedre segmentssnitt (Kerr-snitt), sedan förstorades hålet mellan ena handens pekfinger och den andra handens tumme.

Klassisk dubbelskiktsförslutning av livmodersnittet utfördes enligt följande: en hållare Vicryl 1-0 placerades i det vänstra hörnet för att stabilisera och definiera avgränsningen av suturlinjen. En kontinuerlig olåst söm som började i det högra hörnet användes, som stängde livmoderväggens hela tjocklek, inklusive det deciduala lagret. Det andra olåsta stygnet utfördes av Vicryl 1-0 i en lateral-lateral (horisontell) position, anpassad till det första lagret. Upp till tre ytterligare enkla suturer lades till för hemostas om så krävdes. Turantekniken kan sammanfattas på följande sätt: med början i ett hörn stängs snittet med Vicryl 1-0 stygn. Det första skiktet passeras tvärs genom den inre myometrium-decidua-linjen, och det andra skiktet passeras tvärs igenom den yttre myometrium-viscerala linjen kontinuerligt i form av en handväska. Med denna teknik återförs originalsträngen till startpunkten och knyts med en knut. Efter den dubbla skiktade handväskan stängs öppningen kvar i mitten av livmodersnittet med en separat åttasutur (Figur 1A). Vårt nya tillvägagångssätt kan också sammanfattas enligt följande: snittet stängs med Vicryl 1-0 stygn från ett hörn. Det första lagret förs tvärs igenom den inre myometrium-decidua-linjen, och det andra lagret passeras tvärs igenom den yttre myometrium-viscerala linjen kontinuerligt genom alternerande kontinuerliga stygn genom de övre (steg upp) och nedre (steg ner) livmoderfliken. Originalsnöret återförs till startpunkten och knyts med knut som i Turan-tekniken. Efter den dubbla skiktade steg-upp-steg-ned-förslutningen lades ytterligare enkla suturer till för hemostas vid behov (Figur 1B). Inkluderat i den kirurgiska tekniken var livmoderexteriorisering. Viscerala och parietallagren lämnades öppna och rektusmuskeln syddes inte. Rektushöljet syddes med en kontinuerligt olåst no 1 Vicryl och subdermal stängdes hos alla patienter.

Alla patienter fick profylaktisk intravenös antibiotika (flaska med Cefazolin natrium. 1 gm, i.v) preoperativt för att minska graden av sårinfektion. Dessutom gavs uterotonik (5 IE-enheter oxytocin) intravenöst som en bolus, innan man manuellt avlägsnade moderkakan för att förhindra postpartumblödning. Under operationen registrerade en författare operationstid från hudsnitt till hudstängning, blodförlust, typ av uterintillslutningsteknik som användes och Kerr-snittlängd före och efter suturering och om ytterligare suturer för hemostas behövdes.

Alla patienter skrevs ut inom 3 dagar efter operationen och en detaljerad transvaginal ultraljudsundersökning planerades för alla patienter 6 veckor efter operationen. Undersökningar utfördes med C8-4V endokavitär givare med en frekvens på 4-8 MHz (Philips, HD11 XE Ultrasound system, USA). Livmodern visualiserades i ett sagittalt plan med både endometrium och livmoderhalskanalen synliga, ärrområdet förstorades och utfallsmåtten erhölls från en frusen bild. Ärret visualiserades sedan i ett tvärgående plan genom att försiktigt rotera sonden i nivå med ärret. Vår huvudvariabel för ärrutvärdering var resterande myometrietjocklek (RMT). Det kejsarsnittsärrstället identifierades som en liten triangulär ekodefekt i livmoderns främre vägg (livmodernisch). Hos dessa patienter mättes RMT från toppen av nisch till serosal yta. Hos patienter utan ärrdefekt mättes RMT från avgränsningen av endometrium till serosala ytan vid nivån av CS-ärr och total myometrietjocklek mättes vid myometrium intill CS-ärr hos alla patienter (Figur 2). Om en ärrdefekt identifierades, mätte utredarna i ett sagittalt plan dess höjd (avstånd från basen/främre fodret på endometrium till spetsen) och bredd (W) vid dess bas. Längden av defekten vid dess bas i en tvärgående axel (avståndet mellan de proximala och distala delarna av myometrium i den främre livmoderväggen) registrerades också.