Uma nova técnica para fechamento de incisão uterina na hora da cesariana: faz diferença

Os investigadores realizaram um ensaio clínico randomizado em um único local conduzido no departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Menoufia University Hospital, que é um grande centro terciário na região do Delta no Egito. A população do estudo consistiu em 120 mulheres grávidas elegíveis com parto único de primeira cesariana sem ruptura prematura de membranas, contrações ou dilatações cervicais que foram recrutadas da seção interna um dia antes da cirurgia de janeiro de 2017 a abril de 2019; restaram apenas 114 casos para análise. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do nosso hospital e um consentimento por escrito foi obtido de cada mulher participante após explicação completa do desenho do estudo. Nenhuma mudança importante ocorreu no desenho do estudo após seu início, e as diretrizes do CONSORT foram observadas e concluídas.

Os critérios de exclusão foram: gestantes que se recusaram a participar, mulheres menores de 18 anos, história de SC anterior ou qualquer outra cirurgia uterina (histrotomia, miomectomia, perfuração), placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, miomas localizados no colo do útero ou no colo do útero. borda corporal, presença de doença materna (diabetes melito, anemia, distúrbios do tecido conjuntivo, malformações uterinas), reoperação após a cesariana e presença de corioamnionites. Os critérios de exclusão secundários foram a necessidade de mais de três suturas únicas adicionais para hemostasia.

Um autor avaliou todas as pacientes obstétricas que se inscreveram na sala de parto no período do estudo e selecionou os casos elegíveis. Depois de excluir as pacientes que não atenderam aos critérios de inclusão e as pacientes que se recusaram a participar, todas as pacientes restantes foram igualmente randomizadas para fechamento uterino clássico de dupla camada (grupo I), fechamento uterino de dupla camada em bolsa (técnica de Turan, grupo II) ou nossa técnica de fechamento uterino passo a passo em dupla camada (grupo III).

Uma tabela numérica aleatória gerada por computador (Randomization Generator versão 1.0) foi usada por nosso departamento de estatística para preparar envelopes opacos selados contendo uma atribuição de grupo. Três grupos de envelopes correspondentes aos grupos de estudo foram entregues a uma enfermeira anestesiologista. A enfermeira distribuía envelopes aos pacientes, alternando entre os grupos durante a consulta pré-anestésica. Os pacientes foram cegados para os grupos, e dois autores realizaram as operações aleatoriamente. Outro autor que desconhecia a técnica de sutura realizou todos os exames ultrassonográficos na visita de acompanhamento de 6 semanas.

Todos os partos cesáreos foram realizados sob raquianestesia. Uma abertura abdominal foi feita através de uma incisão transversal ligeiramente curvada que foi colocada 3-4 cm acima da sínfise púbica (incisão de Pfannestiel). O tecido subcutâneo foi deixado intacto além da linha média. A bainha do reto foi separada ao longo de suas fibras e os músculos retos separados. O alongamento com os dedos indicadores abriu o peritônio e o útero foi aberto por incisão transversal do segmento inferior (incisão de Kerr), então o orifício foi alargado entre o dedo indicador de uma mão e o polegar da outra mão.

O fechamento clássico da incisão uterina em dupla camada foi realizado da seguinte forma: um suporte Vicryl 1-0 foi colocado no canto esquerdo para estabilizar e definir a demarcação da linha de sutura. Utilizou-se ponto sem ponto contínuo iniciando no canto direito, fechando toda a espessura da parede uterina, incluindo a camada decidual. O segundo ponto desbloqueado foi realizado com Vicryl 1-0 na posição lateral-lateral (horizontal), adaptando a primeira camada. Até três suturas únicas adicionais foram adicionadas para hemostasia, se necessário. A técnica de Turan pode ser resumida da seguinte forma: começando em um canto, a incisão é fechada com ponto Vicryl 1-0. A primeira camada é passada transversalmente através da linha miométrio-decídua interna, e a segunda camada é passada transversalmente através da linha miométrio-visceral externa continuamente na forma de um fechamento em bolsa. Com esta técnica, o barbante original é devolvido ao ponto de partida e amarrado com um nó. Após o fechamento em bolsa em dupla camada, a abertura deixada no meio da incisão uterina é fechada com uma figura separada de sutura em oito (Figura 1A). Nossa nova abordagem também pode ser resumida da seguinte forma: a incisão é fechada com ponto Vicryl 1-0 começando de um canto. A primeira camada é passada transversalmente através da linha miométrio-decídua interna, e a segunda camada é passada transversalmente através da linha miométrio-visceral externa continuamente, alternando pontos contínuos através dos retalhos uterinos superior (step up) e inferior (step down). A corda original é devolvida ao ponto de partida e amarrada com nó como na técnica de Turan. Após o fechamento passo a passo em camada dupla, suturas simples adicionais foram adicionadas para hemostasia, se necessário (Figura 1B). Incluída na técnica cirúrgica estava a exteriorização uterina. As camadas visceral e parietal foram deixadas abertas e o músculo reto não foi suturado. A bainha do reto foi suturada com um Vicryl nº 1 desbloqueado contínuo e o subdérmico foi fechado em todos os pacientes.

Todos os pacientes receberam antibióticos intravenosos profiláticos (frasco de cefazolina sódica. 1gm, i.v) no pré-operatório para reduzir a taxa de infecção da ferida. Além disso, uterotônicos (5 unidades UI de ocitocina) foram administrados por via intravenosa em bolus, antes da remoção manual da placenta para evitar hemorragia pós-parto. Durante a cirurgia, um autor registrou o tempo operatório desde a incisão da pele até o fechamento da pele, perda de sangue, tipo de técnica de fechamento uterino utilizada, comprimento da incisão de Kerr antes e depois da sutura e se pontos adicionais para hemostasia foram necessários.

Todas as pacientes receberam alta em até 3 dias após a operação e um exame ultrassonográfico transvaginal detalhado foi planejado para todas as pacientes 6 semanas após a cirurgia. Os exames foram realizados com transdutor endocavitário C8-4V com frequência de 4-8 MHz (Philips, HD11 XE Ultrasound system, EUA). O útero foi visualizado em um plano sagital com o endométrio e o canal cervical visíveis, a área da cicatriz foi ampliada e as medidas do resultado foram obtidas a partir de uma imagem congelada. A cicatriz foi então visualizada em um plano transversal girando cuidadosamente a sonda no nível da cicatriz. Nossa principal variável para avaliação da cicatriz foi a espessura miometrial residual (RMT). O local da cicatriz da cesariana foi identificado como um pequeno defeito triangular anecóico na parede anterior do útero (nicho uterino). Nesses pacientes, o RMT foi medido do topo do nicho até a superfície serosa. Em pacientes sem defeito cicatricial, o RMT foi medido desde o delineamento do endométrio até a superfície serosa no nível da cicatriz CS e a espessura miometrial total foi medida no miométrio adjacente à cicatriz CS em todas as pacientes (Figura 2). Se um defeito cicatricial foi identificado, os investigadores mediram em um plano sagital sua altura (distância da base/revestimento anterior do endométrio até o ápice) e largura (W) em sua base. O comprimento do defeito em sua base em um eixo transversal (distância entre as partes proximal e distal do miométrio da parede uterina anterior) também foi registrado.