Новая техника закрытия разреза матки во время кесарева сечения: имеет ли значение?

Исследователи провели одноцентровое рандомизированное клиническое исследование, которое проводилось в отделении акушерства и гинекологии Университетской больницы Менуфия, которая является крупным третичным центром в районе Дельты в Египте. Исследуемая популяция состояла из 120 подходящих беременных женщин с одноплодным кесаревым сечением впервые без преждевременного разрыва плодных оболочек, контрактур или раскрытия шейки матки, которые были набраны из внутреннего отдела за один день до операции с января 2017 г. по апрель 2019 г.; для анализа осталось только 114 случаев. Исследование было одобрено комитетом по этике нашей больницы, и после полного объяснения дизайна исследования от каждой участницы было получено письменное согласие. Никаких важных изменений в дизайне исследования после его начала не произошло, и руководство CONSORT было соблюдено и выполнено.

Критериями исключения были: беременные женщины, отказавшиеся от участия, женщины в возрасте до 18 лет, наличие в анамнезе предшествующего КС или любой другой операции на матке (гистротомия, миомэктомия, перфорация), предлежание плаценты, отслойка плаценты, миомы, расположенные в шейке матки или шейке матки. корпоральная граница, наличие материнского заболевания (сахарный диабет, анемия, заболевания соединительной ткани, пороки развития матки), повторная операция после КС, наличие хориоамнионитов. Вторичными критериями исключения были необходимость наложения более трех дополнительных одиночных швов для гемостаза.

Один автор оценил всех акушерских пациенток, обратившихся в родильное отделение в течение периода исследования, и выбрал подходящие случаи. После исключения пациенток, которые не соответствовали критериям включения, и пациенток, которые отказались от участия, все оставшиеся пациентки были в равной степени рандомизированы для либо классического закрытия матки двойным слоем (группа I), закрытия матки двойным слоем кисетной нити (методика Turan, группа II) или наша техника двухслойного ушивания матки с шагом вверх-вниз (группа III).

Наш статистический отдел использовал сгенерированную компьютером таблицу случайных чисел (Randomization Generator Version 1.0) для подготовки запечатанных непрозрачных конвертов с групповым заданием. Три группы конвертов, соответствующие исследуемым группам, были переданы медсестре-анестезиологу. Медсестра раздавала конверты пациентам, чередуя группы во время преданестезиологического консультирования. Пациенты были слепы в группы, и два автора выполняли операции случайным образом. Другой автор, который не знал о технике наложения швов, выполнил все ультразвуковые исследования на контрольном визите через 6 недель.

Все роды путем кесарева сечения проводились под спинальной анестезией. Вскрытие брюшной полости производили через слегка изогнутый поперечный разрез, который располагали на 3-4 см выше лобкового симфиза (разрез по Пфаннестилю). Подкожную клетчатку оставляли нетронутой, кроме средней линии. Влагалище прямой мышцы живота рассеялось по ходу ее волокон, а прямые мышцы раздвинуты. Растяжением указательными пальцами вскрывали брюшину и вскрывали матку поперечным разрезом нижнего сегмента (разрез Керра), затем отверстие расширяли между указательным пальцем одной руки и большим пальцем другой руки.

Классическое двухслойное закрытие разреза на матке выполняли следующим образом: удерживающий викрил 1-0 помещали в левый угол для стабилизации и определения демаркации линии шва. Использовали непрерывный незамкнутый шов, начинающийся в правом углу, закрывая всю толщину стенки матки, включая децидуальный слой. Второй незамкнутый шов выполнен викрилом 1-0 в латерально-латеральном (горизонтальном) положении, адаптируя первый слой. При необходимости для гемостаза накладывали до трех дополнительных одиночных швов. Технику Turan можно обобщить следующим образом: начиная с одного угла, разрез закрывается стежком Vicryl 1-0. Первый слой проводят поперечно по внутренней миометрий-децидуальной линии, а второй слой проводят поперечно по наружной миометрий-висцеральной линии непрерывно в виде кисетного шва. С помощью этой техники исходная нить возвращается в исходную точку и завязывается узлом. После двухслойного кисетного закрытия отверстие, оставленное в середине разреза матки, закрывается одним отдельным швом в форме восьмерки (рис. 1А). Наш новый подход также можно обобщить следующим образом: разрез закрывается стежком Vicryl 1-0, начиная с одного угла. Первый слой проводят поперечно по внутренней миометрий-децидуальной линии, а второй слой проводят поперечно по наружной миометрий-висцеральной линии непрерывно чередованием непрерывных швов через верхний (шаг вверх) и нижний (шаг вниз) маточные лоскуты. Исходная нить возвращается в исходную точку и завязывается узлом, как в технике Туран. После двухслойного ушивания «шаг вверх-вниз» при необходимости накладывали дополнительные одиночные швы для гемостаза (рис. 1В). В хирургическую технику входила экстериоризация матки. Висцеральный и париетальный листки оставляли открытыми, прямую мышцу не прошивали. Прямая мышца прямой кишки была прошита непрерывным незакрепленным викриловым швом № 1, а подкожный шов был закрыт у всех пациентов.

Всем больным с профилактической целью вводили антибиотики внутривенно (Цефазолин натрия фл. 1 г, в/в) перед операцией для снижения скорости раневой инфекции. Кроме того, утеротоники (5 МЕ окситоцина) вводили внутривенно в виде болюса перед ручным отделением плаценты для предотвращения послеродового кровотечения. Во время операции один автор записывал время операции от разреза кожи до ее закрытия, кровопотерю, тип используемой техники закрытия матки, длину разреза Керра до и после наложения швов, а также необходимость наложения дополнительных швов для гемостаза.

Все пациентки были выписаны в течение 3 дней после операции, и всем пациенткам было запланировано детальное трансвагинальное ультразвуковое исследование через 6 недель после операции. Исследования проводились внутриполостным датчиком C8-4V с частотой 4-8 МГц (Philips, ультразвуковая система HD11 XE, США). Матка визуализировалась в сагиттальной плоскости с видимыми как эндометрием, так и цервикальным каналом, область рубца была увеличена, а показатели исхода были получены из замороженного изображения. Затем рубец визуализировали в поперечной плоскости путем осторожного вращения зонда на уровне рубца. Нашей основной переменной для оценки рубца была остаточная толщина миометрия (RMT). Место рубца от кесарева сечения идентифицировано как небольшой треугольный анэхогенный дефект передней стенки матки (маточная ниша). У этих пациентов RMT измеряли от вершины ниши до серозной поверхности. У пациенток без рубцового дефекта RMT измеряли от границы эндометрия до поверхности серозной оболочки на уровне рубца CS, а общую толщину миометрия измеряли в миометрии, прилегающем к рубцу CS, у всех пациенток (рис. 2). При выявлении рубцового дефекта исследователи измеряли в сагиттальной плоскости его высоту (расстояние от основания/передней выстилки эндометрия до апекса) и ширину (W) у его основания. Регистрировали также длину дефекта у его основания по поперечной оси (расстояние между проксимальной и дистальной частями миометрия передней стенки матки).