Nowa technika zamykania nacięcia macicy podczas cięcia cesarskiego: czy to robi różnicę

Badacze przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne w jednym ośrodku, które zostało przeprowadzone na oddziale położnictwa i ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego Menoufia, który jest dużym ośrodkiem trzeciego stopnia w regionie Delty w Egipcie. Populacja badana składała się ze 120 kwalifikujących się kobiet w ciąży z pojedynczym porodem cesarskim po raz pierwszy bez przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, skurczów lub rozwarcia szyjki macicy, które zostały zrekrutowane z sekcji wewnętrznej jeden dzień przed operacją od stycznia 2017 do kwietnia 2019; do analizy pozostało tylko 114 przypadków. Badanie zostało zatwierdzone przez naszą szpitalną komisję etyczną i uzyskano pisemną zgodę od każdej uczestniczącej kobiety po pełnym wyjaśnieniu projektu badania. Po rozpoczęciu badania nie nastąpiły żadne istotne zmiany w projekcie badania, a wytyczne CONSORT były przestrzegane i ukończone.

Kryteriami wykluczenia były: kobiety w ciąży, które odmówiły udziału, kobiety w wieku poniżej 18 lat, przebyte cesarskie cięcie lub inne operacje macicy (histrotomia, miomektomia, perforacja), łożysko przodujące, przedwczesne łożysko, mięśniaki zlokalizowane w szyjce macicy lub granicy cielesnej, obecność chorób matki (cukrzyca, niedokrwistość, choroby tkanki łącznej, wady rozwojowe macicy), reoperacja po cesarskim cięciu oraz obecność błon płodowych. Wtórnymi kryteriami wykluczenia była potrzeba więcej niż trzech dodatkowych pojedynczych szwów do hemostazy.

Jeden autor ocenił wszystkie pacjentki położnicze, które zgłosiły się na salę porodową w okresie badania i wybrał kwalifikujące się przypadki. Po wykluczeniu pacjentek, które nie spełniały kryteriów włączenia i pacjentek, które odmówiły udziału, wszystkie pozostałe pacjentki zostały równo losowo przydzielone do klasycznego dwuwarstwowego zamknięcia macicy (grupa I), dwuwarstwowego zamknięcia macicy sznurkiem (technika Turana, grupa II) lub nasza technika dwuwarstwowego zamykania macicy typu step up-step down (grupa III).

Nasz dział statystyczny wykorzystał wygenerowaną komputerowo losową tabelę liczbową (Generator Randomizacji w wersji 1.0) do przygotowania zapieczętowanych nieprzejrzystych kopert zawierających zadanie grupowe. Pielęgniarce anestezjologicznej wręczono trzy grupy kopert odpowiadające badanym grupom. Pielęgniarka rozdawała pacjentom koperty, zmieniając grupy podczas konsultacji przed znieczuleniem. Grupy pacjentów były zaślepione, a dwóch autorów losowo wykonywało operacje. Inny autor, który nie znał techniki szycia, wykonał wszystkie badania ultrasonograficzne podczas wizyty kontrolnej po 6 tygodniach.

Wszystkie porody cesarskie odbywały się w znieczuleniu rdzeniowym. Otwór brzuszny wykonano przez lekko zakrzywione nacięcie poprzeczne, które umieszczono 3-4 cm powyżej spojenia łonowego (cięcie Pfannestiela). Tkanka podskórna pozostała nienaruszona poza linią środkową. Pochewka mięśnia prostego została rozdzielona wzdłuż włókien, a mięśnie proste rozciągnięte. Rozciąganie palcami wskazującymi otwierało otrzewną i otwierało macicę poprzecznym nacięciem dolnego odcinka (cięcie Kerra), następnie powiększano otwór między palcem wskazującym jednej ręki a kciukiem drugiej ręki.

Klasyczne dwuwarstwowe zamknięcie nacięcia macicy wykonano w następujący sposób: w lewym rogu umieszczono podtrzymujący Vicryl 1-0 w celu ustabilizowania i wyznaczenia linii szwów. Zastosowano ciągły ścieg odblokowany rozpoczynający się od prawego rogu, zamykający całą grubość ściany macicy, w tym warstwę doczesną. Drugi ścieg odblokowany wykonał Vicryl 1-0 w pozycji bocznej (poziomej), dopasowując pierwszą warstwę. W razie potrzeby dodano do trzech dodatkowych pojedynczych szwów w celu hemostazy. Technikę Turan można podsumować następująco: zaczynając od jednego rogu, nacięcie zamyka się ściegiem Vicryl 1-0. Pierwsza warstwa jest poprzecznie przepuszczana przez wewnętrzną linię mięśniówki macicy-doczesnej, a druga warstwa jest poprzecznie przepuszczana przez zewnętrzną linię mięśniówki macicy-trzewnej w sposób ciągły w postaci zamknięcia kapciuchowego. Dzięki tej technice oryginalny sznurek wraca do punktu początkowego i zawiązuje węzłem. Po zamknięciu dwuwarstwowym sznurkiem kapciuchowym otwór pozostawiony w środku nacięcia macicy zamyka się jednym osobnym szwem ósemkowym (ryc. 1A). Nasze nowe podejście można również podsumować w następujący sposób: nacięcie jest zamykane ściegiem Vicryl 1-0 zaczynając od jednego rogu. Pierwszą warstwę przeprowadza się poprzecznie przez wewnętrzną linię mięśniówki macicy-doczesnej, a drugą warstwę poprzecznie przechodzi przez zewnętrzną linię mięśniówki macicy-trzewnej w sposób ciągły, naprzemiennie ciągłymi ściegami przez górne (stopniowane w górę) i dolne (stopniowane w dół) płatki macicy. Oryginalny sznurek wraca do punktu wyjścia i zawiązuje węzłem jak w technice turan. Po dwuwarstwowym zamknięciu krokowym w górę iw dół, w razie potrzeby dodano dodatkowe pojedyncze szwy w celu uzyskania hemostazy (ryc. 1B). Technika chirurgiczna obejmowała eksterioryzację macicy. Warstwy trzewną i ciemieniową pozostawiono otwarte, a mięsień prosty nie został zszyty. Pochwę mięśnia prostego zszyto ciągłym odblokowanym Vicrylem nr 1 i podskórnie zamknięto u wszystkich pacjentów.

Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktycznie antybiotyki dożylne (fiolka z solą sodową cefazoliny. 1 g, iv) przed operacją w celu zmniejszenia szybkości infekcji rany. Dodatkowo, przed ręcznym usunięciem łożyska, w celu zapobieżenia krwotokowi poporodowemu podano dożylnie leki uterotoniczne (5 j.m. oksytocyny). Podczas operacji jeden z autorów odnotował czas operacji od nacięcia skóry do zamknięcia skóry, utratę krwi, rodzaj zastosowanej techniki zamknięcia macicy oraz długość nacięcia Kerra przed i po zszyciu oraz czy potrzebne były dodatkowe szwy do hemostazy.

Wszystkie pacjentki zostały wypisane do domu w ciągu 3 dni od operacji, a szczegółowe badanie ultrasonograficzne przezpochwowe zaplanowano u wszystkich pacjentek po 6 tygodniach od operacji. Badania wykonano głowicą endokawitarną C8-4V o częstotliwości 4-8 MHz (Philips, HD11 XE Ultrasound system, USA). Macicę wizualizowano w płaszczyźnie strzałkowej z widocznym zarówno endometrium, jak i kanałem szyjki macicy, obszar blizny powiększono, a wyniki uzyskano z zamrożonego obrazu. Blizna była następnie wizualizowana w płaszczyźnie poprzecznej przez ostrożne obracanie sondy na poziomie blizny. Naszą główną zmienną do oceny blizny była resztkowa grubość mięśniówki macicy (RMT). Miejsce blizny po cięciu cesarskim zidentyfikowano jako mały trójkątny bezechowy ubytek w przedniej ścianie macicy (nisza macicy). U tych pacjentów RMT mierzono od szczytu niszy do powierzchni błony surowiczej. U pacjentek bez ubytku blizny RMT mierzono od wytyczenia endometrium do powierzchni błony surowiczej na poziomie blizny po CS oraz całkowitą grubość mięśniówki macicy w mięśniówce przylegającej do blizny po CS u wszystkich pacjentek (ryc. 2). W przypadku stwierdzenia ubytku blizny badacze mierzyli w płaszczyźnie strzałkowej jego wysokość (odległość od podstawy/przedniej wyściółki endometrium do wierzchołka) oraz szerokość (W) u podstawy. Rejestrowano również długość ubytku u jego podstawy w osi poprzecznej (odległość między proksymalną a dystalną częścią mięśniówki macicy przedniej ściany macicy).