上肢手術のための肋鎖閉塞

はじめに:上肢手術は、腱損傷、手根管症候群、腱滑膜炎、外傷による二次骨折、拘縮、血管損傷など、さまざまな病理学的症例に使用されます。 このような手術の多くでは、局所麻酔が不十分になり、患者と外科医の快適さのために全身麻酔または局所麻酔が必要になります。 今日、神経刺激装置と超音波の広範な使用、術後の疼痛管理オプションの利用可能性、全身麻酔の合併症のリスクがある局所麻酔の適用性、および疼痛管理のための全身麻酔との適用性により、局所麻酔は魅力的なソリューションになっています。 .肋骨腔は、鎖骨正中線の奥と奥にあります。 それは、前部で大胸筋の鎖骨下筋および鎖骨末端に接続し、後部で前胸壁に接続します。 空洞は、頭側では鎖骨上窩と連続しており、尾側では小胸筋の上縁の上の鎖骨下窩と内側に連続しています。 外側鎖骨下窩とは異なり、コードは、束ねられた三角形の配置で比較的表面的な形で肋鎖腔に位置します。 肋鎖腔内のコードの解剖学的レイアウトは、これを超音波画像診断および鎖骨下腕神経叢閉塞にとって魅力的な領域にします。 線形超音波プローブを鎖骨中線に配置した後、さらに鎖骨と平行に、3 本の索を腋窩動脈と共に画像化します。その後、針を横から内側に向​​けて、面内技術で局所麻酔薬を注入できます。

Nieuwveld によって定義された肋骨鎖骨ブロックへの内側アプローチは、外側アプローチの場合と同様に、鎖骨と平行な鎖骨中線上に線形超音波プローブを配置し、続いて腋窩動脈に沿って 3 本の索のイメージングを行い、その後すぐに針を外側から向けます。面内技術で内側から外側に、3本のコードの中間点に局所麻酔薬を注入します。

サンプル サイズの計算は、Prangmalee Leurcharusmee らによって実施された研究を参照して、完全な麻酔を確立するための時間と麻酔のリード タイム変数に基づいて行われます。 側方アプローチの場合は 16±5、内側アプローチの場合は 21±7 と計算すると、各グループには 80% の検出力と 95% の信頼率で 44 人の患者を含める必要があり、5 分間で有意な差が得られ、合計 88 人の患者が必要になると計算されます。地元の倫理委員会の承認を得た後、ASA I-IV グループの 18 歳から 75 歳のグループで、重篤な疾患が知られていない、参加に同意した 88 人の患者が緊急手術または選択的上肢手術の対象となります。研究に含まれること。

材料と方法：ASA IV群以上の患者、抗凝固薬/抗凝集薬治療を受けている患者、神経障害のある患者、手術部位に感染症または開放創がある患者、研究で使用される薬物に対するアレルギーのある患者は除外されます研究から。

研究に参加する患者は、無作為に2つの別々のグループに分けられます。 これらのグループは、グループ M (内側アプローチ グループ) およびグループ L (外側アプローチ グループ) と呼ばれます。

患者は手術室に運ばれる前に再検討され、考慮されている手術について通知され、同意が得られます。 患者は手術前に局所麻酔室に移動し、そこで指先酸素飽和度モニタリングと 20 ～ 22 ゲージの静脈チャンネルが装備されます。 皮膚消毒剤による手術部位の滅菌を確認後、手術部位を滅菌カバーで覆い、無菌状態でリニアUSGプローブを作製します。 すべての手順は、経験豊富な麻酔科医によって実装されます。 盲目の研究者が患者をレビューし、外科チームも処置の種類について盲検のままになります。

グループMでは、患者が局所麻酔室に運ばれ、準備が整った後、盲検ではない麻酔科医によって閉塞手順が適用されます。 患者は仰臥位になり、手のひらを天井に向けて腕を90°外転させます。 Linear USG プローブを鎖骨中央線に配置し、クロノメーターを開始して、3 本のコードと一緒に腋窩動脈のイメージングまでの経過時間としてスキャン手順の時間を記録します。 最適なイメージングが達成された後、皮膚浸潤に 1% リドカインを塗布し、80 ～ 100 mm の針をインプレーン法で内側から外側に向け、10 cc 2 を組み合わせて注入して閉塞手順を完了します。 % リドカインと 10 cc 0.5% ブピバカイン 3 つのコードの正確な中間点。

グループ L では、患者は再び局所麻酔室に運ばれ、準備が整い、盲目ではない麻酔科医によって閉塞手順が適用されます。 患者は仰臥位になり、手のひらを天井に向けて腕を90°外転させます。 Linear USG プローブを鎖骨中央線に配置し、クロノメーターを開始して、3 本のコードと一緒に腋窩動脈のイメージングまでの経過時間としてスキャン手順の時間を記録します。 最適なイメージングが達成された後、皮膚浸潤に 1% リドカインを塗布し、80 ～ 100 mm の針をインプレーン法で内側から外側に向け、10 cc 2 を組み合わせて注入して閉塞手順を完了します。 % リドカインと 10 cc 0.5% ブピバカイン 3 つのコードの正確な中間点。

総処置時間、処置中に生じる合併症、局所麻酔薬の毒性、処置中に生じる感覚異常、針先と胸膜の間の距離、および針通過回数が各処置について記録されます。 盲目の研究者は、トリプル ポイント スケール (0 = 閉塞なし、患者は完全に寒さを感じます; 1 = 鎮痛、患者は寒さを感じませんが、触る; 2= 麻酔、患者は触覚を感じない) 5 分に 1 回、30/45 分間、針を抜いた瞬間を 0 点とする。 運動ブロックはまた、30 分間、5 分に 1 回、トリプル ポイント スケール (0 = ブロックなし、1 = 錯感覚の確立、2 = 麻痺の確立) によって評価されます。 筋皮神経、橈骨神経、正中神経、尺骨神経の運動遮断は、肘の屈曲、親指の外転、親指の反対、親指の内転の順に評価されます。 感覚および運動遮断開始時点および全麻酔確立時点を記録する。 20/30 分で凸点 (M モード) USG プローブを使用して、横隔膜麻痺を評価します。 外科的麻酔が確立されると、手術が開始され、患者は手術中監視され、追加の鎮痛鎮静が必要になり、全身麻酔に戻り、合計手術時間が記録されます。 外科手術が完了した後、患者と外科医の満足度が問われます。