Bloqueio costoclavicular para cirurgia de membro superior

Introdução: As cirurgias do membro superior são utilizadas em diversas patologias, incluindo lesões tendinosas, síndrome do túnel do carpo, tenossinovites, fraturas secundárias a traumas, contraturas e lesões vasculares. Em muitas dessas operações, a anestesia local torna-se insuficiente e a anestesia geral ou regional é necessária para o conforto do paciente e do cirurgião. Hoje, o uso generalizado de estimuladores nervosos e ultrassom, a disponibilidade de opções de controle da dor pós-operatória, a aplicabilidade da anestesia regional onde há risco de complicações com a anestesia geral e sua aplicabilidade junto com a anestesia geral para o controle da dor tornaram a anestesia regional uma solução atraente .A cavidade costoclavicular encontra-se na profundidade e atrás da mediana da clavicular. Ele se conecta ao subclávio e ao terminal clavicular do músculo peitoral maior na parte anterior e à parede torácica anterior na parte posterior. A cavidade é contínua cranialmente com a fossa supraclavicular e caudalmente contínua com a fossa infraclavicular medial acima da borda superior do músculo peitoral menor. Ao contrário da fossa infraclavicular lateral, os fascículos encontram-se na cavidade costoclavicular de forma relativamente superficial em um arranjo triangular agrupado. A disposição anatômica dos fascículos na cavidade costoclavicular torna essa área atraente para imagens de ultrassom e bloqueio infraclavicular do plexo braquial. Após a colocação da sonda de ultrassom linear na linha hemiclavicular e até paralela à clavicular, as três cordas são visualizadas junto com a artéria axilar, onde a injeção do anestésico local pode ser feita com técnica no plano, direcionando a agulha de lateral para medial.

A abordagem medial do bloqueio costoclavicular definida por Nieuwveld envolve a colocação da sonda de ultrassom linear na linha hemiclavicular em paralelo com a clavicular, como na abordagem lateral, seguida de imagem dos três fascículos ao longo da artéria axilar, após o que a agulha é direcionada da medial para lateral com a técnica no plano e aplicando injeção de anestésico local no ponto médio de três cordas.

O cálculo do tamanho da amostra é feito com base nas variáveis ​​tempo para estabelecimento da anestesia total e lead time da anestesia em referência ao estudo de Prangmalee Leurcharusmee et al. Calculando 16±5 para abordagem lateral e 21±7 para abordagem medial, calcula-se que cada grupo deve incluir 44 pacientes com poder de 80% e taxa de confiabilidade de 95% para uma diferença significativa em 5 minutos, exigindo um total de 88 pacientes. Após obter a aprovação do conselho de ética local, 88 pacientes considerados para cirurgia eletiva ou de emergência da extremidade superior, no grupo ASA I-IV, na faixa etária de 18 a 75 anos, que não têm nenhuma doença grave conhecida e que concordam em participar serão ser incluído no estudo.

Material e Método: Serão excluídos pacientes do grupo ASA IV e acima, pacientes em tratamento com anticoagulantes/antiagregados, pacientes com distúrbios nervosos, pacientes com infecções ou feridas abertas na área da operação e pacientes com alergias a qualquer medicamento a ser usado no estudo do estudo.

Os pacientes participantes do estudo serão divididos aleatoriamente em 2 grupos separados. Esses grupos serão chamados de Grupo M (grupo de abordagem medial) e Grupo L (grupo de abordagem lateral).

Os pacientes serão revisados ​​antes de serem levados para a sala de cirurgia, serão informados sobre a operação considerada e seu consentimento será obtido. Os pacientes serão transferidos para a sala de anestesia regional antes da operação, onde serão equipados com monitoramento de saturação de oxigênio na ponta dos dedos e canal intravenoso de calibre 20-22. Depois de confirmar a esterilização da área de operação será feita com antisséptico de pele, a área de operação será coberta com cobertura esterilizada e a sonda linear de USG será preparada em condições estéreis. Todos os procedimentos serão executados por um anestesiologista experiente. Um pesquisador cego revisará os pacientes e a equipe cirúrgica também será mantida cega em relação ao tipo de procedimento.

No Grupo M, depois que o paciente for levado para a sala de anestesia regional e os preparativos forem feitos, o procedimento de bloqueio será aplicado por um anestesiologista que não seja cego. O paciente será colocado em decúbito dorsal, o braço a ser operado será levado a 90° de abdução com a palma da mão voltada para o teto. A sonda Linear USG será posicionada na linha hemiclavicular e o cronômetro será iniciado para registrar o tempo do procedimento de varredura como o tempo decorrido até a imagem da artéria axilar juntamente com os três cabos. Depois de obter a imagem ideal, a infiltração da pele será aplicada com lidocaína a 1% e uma agulha de 80-100 mm será direcionada de medial para lateral com a técnica no plano e o procedimento de bloqueio será concluído com a injeção de uma combinação de 10 cc 2 % de lidocaína e 10 cc de bupivacaína a 0,5% no ponto médio exato dos três cordões.

No Grupo L, novamente o paciente será levado para a sala de anestesia regional e os preparativos serão feitos, e o procedimento de bloqueio será aplicado por um anestesiologista que não seja cego. O paciente será colocado em decúbito dorsal, o braço a ser operado será levado a 90° de abdução com a palma da mão voltada para o teto. A sonda Linear USG será posicionada na linha hemiclavicular e o cronômetro será iniciado para registrar o tempo do procedimento de varredura como o tempo decorrido até a imagem da artéria axilar juntamente com os três cabos. Depois de obter a imagem ideal, a infiltração da pele será aplicada com lidocaína a 1% e uma agulha de 80-100 mm será direcionada de medial para lateral com a técnica no plano e o procedimento de bloqueio será concluído com a injeção de uma combinação de 10 cc 2 % de lidocaína e 10 cc de bupivacaína a 0,5% no ponto médio exato dos três cordões.

O tempo total do procedimento, as complicações surgidas durante o procedimento, a toxicidade do anestésico local, a parestesia surgida durante o procedimento, a distância entre a ponta da agulha e a pleura e o número de passadas da agulha serão registrados para cada procedimento. Um pesquisador cego avaliará o bloqueio sensorial verificando os dermátomos dos nervos radial, musculocutâneo, medial e ulnar com gelo usando escala de ponto triplo (0 = sem bloqueio, o paciente sente o frio completamente; 1 = analgesia, o paciente não sente o frio, mas sente o toque; 2= anestesia, o paciente não sente o toque) uma vez a cada 5 minutos por 30/45 minutos tomando como ponto 0 o momento da retirada da agulha. O bloqueio motor também será avaliado pela escala de ponto triplo (0=sem bloqueio; 1=parestesia estabelecida; 2=paralisia estabelecida) uma vez a cada 5 minutos por 30 minutos. O bloqueio motor nos nervos musculocutâneo, radial, mediano e ulnar será avaliado pela flexão do cotovelo, abdução do polegar, oposição do polegar e adução do polegar, nesta ordem. Os pontos de tempo de início do bloqueio sensorial e motor e os pontos de tempo de estabelecimento total da anestesia serão registrados. Aos 20/30 minutos, a sonda USG de ponto convexo (modo M) será usada para avaliar a paralisia diafragmática. Uma vez estabelecida a anestesia cirúrgica, a operação será iniciada, o paciente será monitorado durante toda a operação, as necessidades adicionais de analgesia-sedação, retornos à anestesia geral e os tempos totais da cirurgia serão registrados. Após a conclusão da operação cirúrgica, a satisfação do paciente e do cirurgião será questionada.