Kostoklavikulární blokáda pro operaci horní končetiny

Úvod:Operace horních končetin se používají u různých patologických případů včetně poranění šlach, syndromu karpálního tunelu, tenosynovitidy, sekundárních zlomenin, kontraktur a cévních poranění. U mnoha takových operací se lokální anestezie stává nedostatečnou a pro pohodlí pacienta i chirurga je nutná celková nebo regionální anestezie. Dnes rozšířené používání nervových stimulátorů a ultrazvuku, dostupnost pooperačních možností zvládání bolesti, použitelnost regionální anestezie tam, kde hrozí komplikace s celkovou anestezií a její použitelnost spolu s celkovou anestezií pro zvládání bolesti učinily z regionální anestezie atraktivní řešení Kostoklavikulární dutina leží v hloubce a zadní části mediánu klavikulární. Navazuje na subclavius ​​a clavicular terminus velkého prsního svalu vpředu a na přední hrudní stěnu vzadu. Dutina je kraniálně spojitá s nadklíčkovou jamkou a kaudálně souvislá s mediální infraklavikulární jamkou nad horní hranicí m. pectoralis minor. Na rozdíl od laterální infraklavikulární jamky leží provazce v kostoklavikulární dutině v relativně povrchové formě ve svazkovém trojúhelníkovém uspořádání. Anatomické uspořádání provazců v kostoklavikulární dutině z ní činí atraktivní oblast pro ultrazvukové zobrazování a blokádu infraklavikulárního brachiálního plexu. Po umístění lineární ultrazvukové sondy na střední klavikulární linii a dokonce i paralelně s klavikulární, jsou zobrazeny tři provazce spolu s axilární tepnou, načež lze provést injekci lokálního anestetika technikou in-plane, s nasměrováním jehly z laterální do mediální oblasti.

Mediální přístup ke kostoklavikulární blokádě definovaný Nieuwveldem zahrnuje umístění lineární ultrazvukové sondy na středoklavikulární linii paralelně s klavikulárním přístupem, jako při laterálním přístupu, s následným zobrazením tří provazců podél axilární tepny, načež je jehla směrována z a. od mediální k laterální technice in-plane a při aplikaci injekce lokálního anestetika do středu tří provazců.

Výpočet velikosti vzorku se provádí na základě doby pro stanovení celkové anestezie a proměnných doby trvání anestezie ve vztahu ke studii provedené Prangmalee Leurcharusmee et al. Výpočtem pro 16±5 pro laterální přístup a 21±7 pro mediální přístup je vypočteno, že každá skupina by měla zahrnovat 44 pacientů při 80% výkonu a 95% míře spolehlivosti pro významný rozdíl za 5 minut, což vyžaduje celkem 88 pacientů. Po získání souhlasu místní etické komise bude 88 pacientů, kteří jsou zvažováni pro urgentní nebo elektivní operaci horní končetiny, ve skupině ASA I-IV, ve věkové skupině 18 až 75 let, kteří nemají žádné známé závažné onemocnění a kteří souhlasí s účastí. být zařazen do studie.

Materiál a metoda: Vyloučeni budou pacienti ve skupině ASA IV a vyšší, pacienti užívající antikoagulační/antiagregační léčbu, pacienti s nervovými poruchami, pacienti s infekcemi nebo otevřenými ranami v operační oblasti a pacienti s alergií na jakýkoli lék, který má být ve studii použit. ze studia.

Pacienti účastnící se studie budou náhodně rozděleni do 2 samostatných skupin. Tyto skupiny budou označovány jako Skupina M (Skupina mediálního přístupu) a Skupina L (Skupina bočního přístupu).

Pacienti budou před převozem na operační sál zkontrolováni, budou informováni o zvažované operaci a bude vzat jejich souhlas. Pacienti budou před operací přemístěni na sál regionální anestezie, kde budou vybaveni monitorováním saturace kyslíkem z konečků prstů a intravenózním kanálem 20-22 gauge. Po potvrzení operačního prostoru bude provedena sterilizace kožním antiseptikem, operační prostor bude překryt sterilizovaným krytem a lineární USG sonda bude připravena ve sterilních podmínkách. Všechny zákroky bude provádět zkušený anesteziolog. Slepý výzkumník zkontroluje pacienty a chirurgický tým bude také slepý, pokud jde o typ postupu.

Ve skupině M po převozu pacienta na sál regionální anestezie a provedení příprav bude blokovací procedura aplikována nevidomým anesteziologem. Pacient bude uveden do polohy na zádech, paže, která je předmětem zákroku, bude uvedena do 90° abdukce s dlaní při pohledu na strop. Lineární USG sonda bude umístěna na střední klavikulární linii a chronometr začne zaznamenávat dobu skenování jako čas, který uplynul do zobrazení axilární tepny spolu se třemi provazci. Po dosažení optimálního zobrazení bude aplikována kožní infiltrace 1% lidokainem a jehla 80-100 mm bude směrována z mediální do laterální strany technikou in-plane a blokovací procedura bude dokončena injekcí kombinace 10 cc 2 % lidokainu a 10 ml 0,5 % bupivakainu v přesném středu tří provazců.

Ve skupině L bude opět pacient převezen na sál regionální anestezie a provede se příprava a blokovací procedura bude aplikována nevidomým anesteziologem. Pacient bude uveden do polohy na zádech, paže, která je předmětem zákroku, bude uvedena do 90° abdukce s dlaní při pohledu na strop. Lineární USG sonda bude umístěna na střední klavikulární linii a chronometr začne zaznamenávat dobu skenování jako čas, který uplynul do zobrazení axilární tepny spolu se třemi provazci. Po dosažení optimálního zobrazení bude aplikována kožní infiltrace 1% lidokainem a jehla 80-100 mm bude směrována z mediální do laterální strany technikou in-plane a blokovací procedura bude dokončena injekcí kombinace 10 cc 2 % lidokainu a 10 ml 0,5 % bupivakainu v přesném středu tří provazců.

U každého zákroku bude zaznamenána celková doba zákroku, komplikace vzniklé během zákroku, toxicita lokálního anestetika, parestézie vzniklé během zákroku, vzdálenost mezi hrotem jehly a pleurou a počet průchodů jehlou. Slepý výzkumník vyhodnotí senzorickou blokádu kontrolou dermatomů radiálního, muskulokutánního, mediálního a ulnárního nervu ledem pomocí trojbodové škály (0= žádná blokáda, pacient úplně cítí chlad; 1= analgezie, pacient necítí chlad, ale cítí dotek; 2= anestezie, pacient necítí dotek) jednou za 5 minut po dobu 30/45 minut, přičemž okamžik vytažení jehly se považuje za bod 0. Motorická blokáda bude také hodnocena pomocí trojbodové stupnice (0 = žádná blokáda; 1 = zjištěna parestézie; 2 = zjištěna paralýza) jednou za 5 minut po dobu 30 minut. Motorická blokáda muskulokutánního, radiálního, středního a ulnárního nervu bude hodnocena flexí v lokti, abdukcí palce, opozicí palce a addukcí palce v tomto pořadí. Zaznamenají se počáteční časové body senzorické a motorické blokády a časové body zavedení celkové anestezie. Ve 20/30 minutách bod konvexní (mód M) bude použita USG sonda k vyhodnocení paralýzy bránice. Po zavedení chirurgické anestezie bude zahájena operace, pacient bude po celou dobu operace sledován, budou zaznamenávány další potřeby analgezie a sedace, návraty do celkové anestezie a celkové operační časy. Po dokončení chirurgického zákroku bude spokojenost pacienta a chirurga zpochybněna.