Costoclavicular tukos yläraajojen leikkaukseen

Johdanto: Yläraajojen leikkauksia käytetään erilaisissa patologisissa tapauksissa, mukaan lukien jännevammat, rannekanavaoireyhtymä, tenosynoviitti, vamman aiheuttamat murtumat, kontraktuurit ja verisuonivauriot. Monissa tällaisissa leikkauksissa paikallinen anestesia tulee riittämättömäksi, ja yleis- tai aluepuudutus tarvitaan potilaan ja kirurgin mukavuuden vuoksi. Nykyään hermostimulaattoreiden ja ultraäänen laaja käyttö, postoperatiivisten kivunhoitovaihtoehtojen saatavuus, aluepuudutuksen soveltuvuus yleisanestesian komplikaatioiden riskiin ja sen soveltuvuus yleisanestesian kanssa kivunhallintaan ovat tehneet aluepuudutuksen houkuttelevan ratkaisun. .Costoclavicular ontelo sijaitsee syvyydessä ja takana mediaanin clavicular. Se yhdistyy etupuolella suuren rintalihaksen subclavius- ja clavicular-päähän ja takaosassa rintakehän etuseinään. Ontelo on kraniaalisesti yhtenäinen supraclavicular-kuopan kanssa ja kaudaalisesti jatkuva mediaalisen infraclavicular-kuopan kanssa rintalihaksen ylärajan yläpuolella. Toisin kuin lateraalinen infraklavikulaarinen kuoppa, narut sijaitsevat kostoklavikulaariontelossa suhteellisen pinnallisessa muodossa niputettuna kolmion muotoisena. Narujen anatominen asettelu kostoklavikulaariontelossa tekee tästä houkuttelevan alueen ultraäänikuvaukseen ja infraclavicular brachial plexus -tukkeuteen. Kun lineaarinen ultraäänianturi on asetettu keskiklavikulaariselle linjalle ja jopa rinnakkain solisluun kanssa, kolme johtoa kuvataan yhdessä kainalovaltimon kanssa, minkä jälkeen voidaan tehdä paikallispuudutusinjektio in-plane-tekniikalla ohjaten neula lateraalisesta mediaaliseen.

Nieuwveldin määrittelemä mediaalinen lähestymistapa kostoklavikulaariseen tukkeutumiseen sisältää lineaarisen ultraäänisondin sijoittamisen keskiklavikulaariselle linjalle rinnakkain solisluun kanssa, kuten lateraalisessa lähestymistavassa, minkä jälkeen kuvataan kolme kainalovaltimon viereistä johtoa, minkä jälkeen neula suunnataan medialisesti lateraaliin in-plane-tekniikalla ja paikallispuudutuksen ruiskeella kolmen narun keskikohtaan.

Otoskoon laskenta perustuu kokonaisanestesian ja anestesian läpimenoaikamuuttujien määrittämiseen käytettyyn aikaan Prangmalee Leurcharusmeen et al. tekemän tutkimuksen perusteella. Laskemalla 16±5:lle lateraaliselle lähestymiselle ja 21±7:lle mediaaliselle lähestymiselle, lasketaan, että kuhunkin ryhmään pitäisi kuulua 44 potilasta 80 % teholla ja 95 % luotettavuusasteella, jotta 5 minuutin kohdalla olisi merkittävä ero, joka vaatii yhteensä 88 potilasta. Paikallisen eettisen lautakunnan hyväksynnän saatuaan 88 potilasta, joille harkitaan kiireellistä tai valinnaista yläraajan leikkausta, ryhmässä ASA I-IV, ikäryhmässä 18–75, joilla ei ole tiedossa olevaa vakavaa sairautta ja jotka suostuvat osallistumaan olla mukana tutkimuksessa.

Materiaali ja menetelmä: Potilaat ASA IV -ryhmässä ja sitä korkeammissa, potilaat, jotka saavat antikoagulantti-/antiaggregaattihoitoja, potilaat, joilla on hermoston häiriöt, potilaat, joilla on infektioita tai avohaavoja leikkausalueella sekä potilaat, jotka ovat allergisia jollekin tutkimuksessa käytettävälle lääkkeelle tutkimuksesta.

Tutkimukseen osallistuvat potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen erilliseen ryhmään. Näihin ryhmiin viitataan nimillä Group M (Mediaalilähestymisryhmä) ja Ryhmä L (Lateraalinen lähestymisryhmä).

Potilaat käydään läpi ennen leikkaussaliin viemistä, heille tiedotetaan harkitusta leikkauksesta ja otetaan heidän suostumuksensa. Potilaat siirretään ennen leikkausta aluepuudutushuoneeseen, jossa he varustetaan sormenpään happisaturaation monitoroinnilla ja 20-22 gaugen suonensisäisellä kanavalla. Varmistuksen jälkeen leikkausalue steriloidaan ihon antiseptisellä aineella, leikkausalue peitetään steriloidulla kannella ja lineaarinen USG-anturi valmistetaan steriileissä olosuhteissa. Kaikki toimenpiteet suorittaa kokenut anestesialääkäri. Sokea tutkija tarkastaa potilaat ja leikkausryhmä pidetään myös sokeana toimenpiteen tyypin suhteen.

Ryhmässä M, kun potilas on viety aluepuudutushuoneeseen ja valmisteltu, tukostoimenpiteen suorittaa anestesiologi, joka ei ole sokea. Potilas tuodaan makuuasentoon, toimenpiteen kohteena oleva käsivarsi viedään 90° abduktioon kämmen katsottuna kattoon. Lineaarinen USG-anturi sijoitetaan keskiklavikulaariselle linjalle ja kronometri käynnistetään tallentamaan skannausaikaa aikana, joka on kulunut kainalovaltimon ja kolmen narun kuvantamiseen. Kun optimaalinen kuvantaminen on saavutettu, ihon infiltraatio levitetään 1 % lidokaiinilla ja 80-100 mm neula ohjataan mediaalista lateraaliin in-plane-tekniikalla ja tukostoimenpiteet viimeistellään injektoimalla 10 cc 2 yhdistelmää. % lidokaiinia ja 10 cc 0,5 % bupivakaiinia kolmen narun tarkassa keskipisteessä.

Ryhmässä L potilas viedään jälleen aluepuudutukseen, jossa tehdään valmisteluja ja tukostoimenpiteen suorittaa anestesialääkäri, joka ei ole sokea. Potilas tuodaan makuuasentoon, toimenpiteen kohteena oleva käsivarsi viedään 90° abduktioon kämmen katsottuna kattoon. Lineaarinen USG-anturi sijoitetaan keskiklavikulaariselle linjalle ja kronometri käynnistetään tallentamaan skannausaikaa aikana, joka on kulunut kainalovaltimon ja kolmen narun kuvantamiseen. Kun optimaalinen kuvantaminen on saavutettu, ihon infiltraatio levitetään 1 % lidokaiinilla ja 80-100 mm neula ohjataan mediaalista lateraaliin in-plane-tekniikalla ja tukostoimenpiteet viimeistellään injektoimalla 10 cc 2 yhdistelmää. % lidokaiinia ja 10 cc 0,5 % bupivakaiinia kolmen narun tarkassa keskipisteessä.

Toimenpiteen kokonaisaika, toimenpiteen aikana ilmenevät komplikaatiot, paikallispuudutuksen toksisuus, toimenpiteen aikana ilmenevät tuntohäiriöt, neulan kärjen ja keuhkopussin välinen etäisyys sekä neulan kulkujen määrä kirjataan jokaiselle toimenpiteelle. Sokea tutkija arvioi aistinvaraisen tukos tarkistamalla säteittäisen, lihaskutaanisen, mediaalisen ja kyynärluun hermodermatomit jäillä kolmipisteasteikolla (0 = ei tukos, potilas tuntee kylmän kokonaan; 1 = kivunlievitys, potilas ei tunne kylmää, mutta tuntee sen kosketus; 2 = anestesia, potilas ei tunne kosketusta) kerran 5 minuutissa 30/45 minuutin ajan ottaen 0-pisteeksi neulan poiston hetki. Motorinen tukos arvioidaan myös kolmipisteasteikolla (0 = ei tukos; 1 = parestesia todettu; 2 = halvaus havaittu) kerran 5 minuutissa 30 minuutin ajan. Motorinen tukos muskulokutaanisissa, säteittäis-, mediaani- ja kyynärlihashermoissa arvioidaan kyynärpään taivutuksella, peukalon sieppauksella, peukalon oppositiolla ja peukalon adduktiolla, tässä järjestyksessä. Sensorisen ja motorisen tukosten alkamisajat ja kokonaisanestesian alkamisajat kirjataan. 20/30 minuutin kohdalla pistekupera (M-moodi) USG-koetinta käytetään diafragman halvauksen arvioimiseen. Kun kirurginen anestesia on todettu, leikkaus aloitetaan, potilasta seurataan koko leikkauksen ajan, ylimääräiset analgesia-sedaatiotarpeet, paluu yleisanestesiaan ja kokonaisleikkausajat kirjataan. Leikkauksen päätyttyä potilaan ja kirurgin tyytyväisyys kyseenalaistetaan.