心臓手術後のインスリン必要量は、糖尿病発症のリスクを予測しますか

重症患者は、しばしば急性高血糖 (6.1 mmol/L (110 mg/dL) を超える血糖値) に苦しみ、ICU 患者の約 90% で観察されます。 さらに、インスリン抵抗性は、問題の一因となる重症患者の 80% 以上で予想されます。 視床下部 - 下垂体軸、交感神経アドレナリン作動系、および腫瘍壊死因子アルファ (TNF-α) とインターロイキンを含む循環炎症誘発性サイトカインは、ストレス時の高血糖を調節します。 急性生理学および慢性健康評価スコア (APACHE II)、損傷の重症度、手術の種類、およびグラスゴー昏睡スケールによって表される病気の重症度は、カテコールアミンおよびコルチゾールのレベルと相関しています。 カテコールアミンは、主に副腎髄質から放出されます。 複数の影響は、ストレス時の恒常性の回復を目的としたストレス ホルモン (心血管、免疫、代謝) の急増によるものと考えられています。 過剰なグリコーゲン分解、糖新生、およびインスリン抵抗性は、神経内分泌ストレス応答の特徴です。 ストレスによる高血糖の主な原因は、肝臓でのブドウ糖産生の増加です。 肝臓のアドレナリンとノルアドレナリンを介して仲介され、糖新生とグリコーゲン分解を刺激します。後者は、肝臓での脂肪分解を介してグリセロール供給を強化する追加の効果があります。

さらに、インスリン抵抗性の出現は、重大な病気の際の脂肪組織からのアディポカインの放出による可能性があります。 インスリン シグナル伝達のダウングレードは、インスリン シグナル伝達経路を介したさまざまな分子のリン酸化による TNF-α の増加と関連しています。 感染中の末梢組織から免疫細胞へのグルコース再分配は、グルコーストランスポーター-1およびグルコーストランスポーター-4の可変調節によって媒介される可能性があります。

重篤な病気の際の急性高血糖の要因には、追加のストレス ホルモンの同時分泌や、薬剤 (ステロイド、リチウム、昇圧剤、強心剤、β 遮断薬) の使用が含まれます。 ブドウ糖溶液の静脈内投与、過食、非経口栄養、抗生物質および透析溶液も高血糖を引き起こします。 インスリン欠乏または血液量減少も高血糖につながる可能性があります。 末梢のインスリン抵抗性は、明らかな病気がなくても安静にすると促進される可能性があります。 ベッドで安静にすると、骨格筋のグルコース取り込みが減少します。 重篤な糖尿病患者の高血糖は、膵β細胞分泌障害とインスリン抵抗性の統合です。

重症患者における高血糖の影響: さまざまな ICU 集団で 高血糖の短期的な欠点には、糖尿とその後の脱水による体液バランスへの影響が含まれます。 補体経路を損なう可能性のある白血球異常に関連する高血糖。 ミトコンドリアタンパク質は、高血糖、炎症経路の増幅、自然免疫系の変化、および内皮機能の低下によって損傷を受ける可能性があります。 末梢血流は、内皮の一酸化窒素および高血糖による血管反応性の低下により損なわれる可能性があります。 急性高血糖症はタンパク質分解を促進し、心臓の合併症、心筋電図の変化、血行動態の低下、急性腎障害、および死亡のリスクが高くなります。 したがって、臨床転帰不良および合併症は、高血糖に関連しています。 罹患率と死亡率によって表されるように、小児集団の転帰と明確に関連する長期間の高血糖の持続。

個々の ICU 集団では、高血糖と低血糖のリスクが敗血症患者で増加しました。 Surviving Sepsis Campaign Guidelines では、血糖値を 10mmol/L 未満に保つことを推奨しています。 神経クリティカルケアでは、患者の血糖コントロールにより神経学的転帰の改善が観察され、血糖値の目標値はそれほど厳密ではありません (7.7-10mmol/L)。 高血糖の影響は、急性心筋梗塞患者のメタ分析で定量化されました。 術後、集中的な血糖コントロールは、急性心不全、心筋梗塞、および血管手術における死亡の減少と関連していました。 心臓手術後、適度な血糖コントロールにより、死亡、感染症、および術後の心房細動の減少が観察されました。 興味深いことに、最近の全身的レビューとメタ分析では、ストレスによる高血糖は重症患者におけるその後の糖尿病のリスク増加と関連していました。 これまでの研究では、心臓手術後の糖尿病や耐糖能障害の将来の発症について調べたものはありませんでした。

1. 目的 主な目的 : 術後ストレス性高血糖患者における糖尿病および糖尿病前症の発症事例

2. 調査方法

   • この研究は前向きコホート研究になります
   • 研究者は、心臓手術を受ける糖尿病のない患者を選択します。患者は2つのグループに分けられます。グループ1）ICUで血糖が制御されていない患者。およびグループ 2) ICU 設定で血糖が適切にコントロールされている患者
   • サンプルサイズは、重症患者の以前の研究に基づいて計算されます
   • 被験者の包含および除外基準 包含基準：1.心臓手術を受ける18歳以上の成人男性および女性、2.研究プロトコルを実行し、試験期間全体を通して参加することへの同意（参加前の同意承認）、3. -研究のリスクと利点を理解し、書面によるインフォームドコンセントに署名した。 除外基準：糖尿病。 参加を拒否する患者、またはインフォームドコンセントに署名できない患者。

範囲内時間 (TIR) は、研究内のグループを定義するために使用されます。これは、血糖値が設定された目標範囲内にとどまる時間の尺度です。 私たちのグループは、特定の要求がなくても遭遇できる簡単な手段であると指摘しています。したがって、どの ICU でも簡単に利用できます。 治験責任医師は、静脈内インスリン注入の全時間 (A) と、静脈内インスリン注入中に設定された目標範囲内にある時間 (B) を計算し、TIR を TIR = (B/A) × 100 として表します。 私たちの以前の研究では、既存の糖尿病の有無にかかわらず、範囲内の時間が 80% を超える患者は、範囲内の時間が 80% 未満の患者よりも転帰が良好であることが示されました。 ICU滞在期間. さらに、彼らは再発性低血糖発作の候補ではありませんでした。 (27) 結果の測定 ICU への入院時に評価される因子には、年齢、性別、民族性、糖尿病歴、糖化ヘモグロビン (HbA1C)、高血圧歴、および手術の種類が含まれます。 治験責任医師は、麻酔時間、心肺バイパス時間 (CPP)、大動脈クロスクランプ (ACC) 時間、強心剤および昇圧剤の使用、輸血、Euro SCORE、(スタチン療法、ステロイド、昇圧剤、強心剤) を含む薬物療法を記録します。 、ICU での滞在期間と入院期間。 急性腎障害（AKI）、術後心房細動（PO​​AF）、院内感染、脳卒中、創傷感染、死亡などの合併症と転帰が患者ごとに報告されます。 データは確立されたデータベース Dendrite Clinical Systems® (ロンドン、英国) から取得されます。 結果は、糖尿病患者と非糖尿病患者のサブグループで比較され、不十分な血糖コントロールに関連する要因が分析されます。

結果とフォローアップ ICU 退院後、約 3 か月で外来受診が計画されます。 この訪問時に、治験責任医師は、年齢、BMI、胴囲、食事、運動、高血圧の病歴、家族歴、血糖値上昇の個人歴を取得して、フィンランドの糖尿病リスクスコア（FINDRISC）アンケートを計算します。 (28) 経口ブドウ糖負荷試験 (OGTT) は、世界保健機関 (WHO) のガイドラインに従って、75 g のブドウ糖負荷で実施されます。 糖尿病は、空腹時血漿グルコース≧126mg/dl(7mmol/L)および/またはOGTT中の2時間血漿グルコース≧200mg/dl(11.1mmol/L)および/またはまたは HbA1c ≥6.5 % (48 mmol/L); OGTT 中の 2 時間の血漿グルコースが 140 ～ 200 mg/dl (7.7 ～ 11.1mmol/L) の場合、耐糖能障害が認められます。 100-126 mg/dl (55.7mmol/L) の空腹時血漿グルコースとして定義される空腹時グルコース障害。

主要な結果は、心臓手術後の非糖尿病患者における糖尿病の発症率です。副次的な結果は、非糖尿病患者がICU滞在、術後心房細動（PO​​AF）の観点から罹患率の増加に関連しているかどうかを特定することです。 ）、院内感染、晩期創感染

記述統計を使用して、サンプルの特性と、人口統計学、徴候と症状の提示、臨床的特徴、術後結果の測定などに関連するさまざまな考慮パラメーターの分布を要約および決定します。 正規分布のデータと結果は、対応する 95% 信頼区間 (CI) とともに平均および標準偏差 (SD) とともに報告されます。残りの結果は、中央値と四分位範囲 (IQR) で報告されます。 カテゴリ データは、度数とパーセンテージを使用して要約されます。

この研究におけるデータ分析の焦点は、術後ストレス性高血糖症の患者における糖尿病および前糖尿病の発症のインシデントを特定することです。 2 つ以上の質的変数間の関連性は、必要に応じてカイ 2 乗 (χ2) または Fisher Exact 検定を使用して評価されます。 データ分布の正規性に応じて、対応のない t またはマン ホイットニーの U 検定を使用して、2 つの独立したグループ間の定量的結果測定を分析します。 血糖値、血清インスリン、およびその他の関連する定量的結果測定の濃度-時間プロファイルは、ベースラインから特定のベースライン後の時点までのそれぞれの曲線下面積 (AUC) として分析され、グループ (正常、糖尿病前症、糖尿病) 間で分析されます。線形回帰によって実行され、結果は周辺グループ平均 (95% CI) および関連する p 値として表示されます。 さまざまな潜在的な共変量と要因の影響は、多変量線形回帰モデルを使用して評価されます。 混合モデル ANOVA を使用して、複数の時点にわたるデータの縦方向の変化を分析します。 ロジスティック回帰モデルからオッズ比（OR）を導出することにより、術後ストレス性高血糖患者における糖尿病発症および糖尿病前症の発生率と主要な内因性および外因性危険因子（予測因子または危険因子）との関係を推定し、結果を提示します。オッズ比 (OR) および関連する 95% CI で報告されます。 両側 P 値 <0.05 は、統計的に有意であると見なされます。 すべての統計分析は、統計パッケージ SPSS 23.0 (SPSS Inc. イリノイ州シカゴ) および Epi Info 2000 (米国ジョージア州アトランタ疾病管理予防センター)