Предсказывает ли потребность в инсулине после кардиохирургии риск развития диабета

Критически больные пациенты часто страдают от острой гипергликемии (уровень глюкозы в крови более 6,1 ммоль/л (110 мг/дл)) и наблюдается примерно у 90% пациентов в ОИТ. Кроме того, резистентность к инсулину ожидается более чем у 80 процентов тяжелобольных, что усугубляет проблему. Гипоталамо-гипофизарная ось, симпатическая адренергическая система и циркулирующие провоспалительные цитокины, включая фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлейкины, модулируют гипергликемию во время стресса. Серьезность заболевания, выраженная по шкале оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE II), тяжести травмы, типу операции и шкале комы Глазго, коррелирует с уровнями катехоламинов и кортизола. Катехоламины высвобождаются в основном из мозгового вещества надпочечников. Предполагается, что множественные эффекты связаны с выбросом гормонов стресса (сердечно-сосудистых, иммунных и метаболических), направленных на восстановление гомеостаза во время стресса. Чрезмерный гликогенолиз, глюконеогенез и резистентность к инсулину характеризуют нейроэндокринную реакцию на стресс. Повышенный печеночный выброс глюкозы является преимущественно причиной стрессовой гипергликемии. Опосредованные через печень адреналин и норадреналин возбуждают глюконеогенез и гликогенолиз; последний имеет дополнительные эффекты усиления запасов глицерина за счет липолиза в печени.

Кроме того, появление резистентности к инсулину может быть связано с высвобождением адипокинов из жировой ткани во время критического состояния. Снижение передачи сигнала инсулина связано с увеличением TNF-α из-за фосфорилирования различных молекул прямо на пути передачи сигнала инсулина. Перераспределение глюкозы из периферических тканей в сторону иммунных клеток во время инфекции может быть опосредовано различной регуляцией транспортера глюкозы-1 и транспортера глюкозы-4.

Факторами, способствующими развитию острой гипергликемии во время критического состояния, являются сопутствующая секреция дополнительных гормонов стресса и применение лекарственных препаратов (стероиды, литий, вазопрессоры, инотропы и β-блокаторы). Внутривенные растворы глюкозы, перекармливание, парентеральное питание, антибиотики и растворы для диализа также провоцируют гипергликемию. Дефицит инсулина или гиповолемия также могут привести к гипергликемии. Постельный режим может способствовать развитию периферической инсулинорезистентности даже при отсутствии явного заболевания. Постельный режим снижает усвоение глюкозы скелетными мышцами. Гипергликемия у диабетиков в критическом состоянии представляет собой интеграцию секреторных нарушений β-клеток поджелудочной железы и резистентности к инсулину.

Последствия гипергликемии у пациентов в критическом состоянии: в различных популяциях отделений интенсивной терапии Краткосрочные недостатки гипергликемии включают влияние на баланс жидкости через глюкозурию и последующую дегидратацию. Гипергликемия, связанная с аномалиями лейкоцитов, которые могут нарушать путь комплемента. Митохондриальный белок может быть поврежден при гипергликемии, усилении воспалительных путей, изменении врожденной иммунной системы и снижении эндотелиальных функций. Периферический кровоток может быть нарушен из-за снижения эндотелиального оксида азота и сосудистой реактивности при гипергликемии. Острая гипергликемия усиливает протеолиз и сопровождается высоким риском сердечных осложнений, электромиокардиальных изменений, нарушений гемодинамики, острого повреждения почек и смерти. Поэтому плохой клинический исход и осложнения связаны с гипергликемией. Сохранение гипергликемии в течение более длительного времени отчетливо связано с исходом в педиатрической популяции, выраженным заболеваемостью и смертностью.

В отдельных популяциях ОИТ риск гипергликемии и гипогликемии увеличивался у пациентов с сепсисом. Руководство кампании по выживанию при сепсисе рекомендует поддерживать уровень сахара в крови ниже 10 ммоль/л. В нейрореанимации улучшение неврологического исхода наблюдалось при контроле уровня глюкозы у пациентов с менее строгим гликемическим целевым значением (7,7–10 ммоль/л). Влияние гипергликемии было количественно оценено в метаанализе пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. В послеоперационном периоде интенсивный контроль гликемии ассоциировался с уменьшением случаев острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и смертности при сосудистых операциях. Снижение смертности, инфекций и послеоперационной фибрилляции предсердий наблюдалось после операции на сердце с умеренным контролем уровня сахара в крови. Интересно, что в недавнем системном обзоре и метаанализе стрессовая гипергликемия была связана с повышенным риском последующего развития диабета у больных в критическом состоянии. Ни в одном из предыдущих исследований не изучалось будущее развитие диабета или нарушение толерантности к глюкозе после операций на сердце.

1. Цели Основная цель: случай развития диабета и преддиабета у пациента с послеоперационной стрессовой гипергликемией.

2. Методология исследования

   • Исследование будет проспективным когортным.
   • Исследователи выберут пациента без диабета, которому будет проведена операция на сердце, пациент будет разделен на две группы: группа 1) Пациенты с неконтролируемым уровнем сахара в крови в отделении интенсивной терапии; и группа 2) пациент с адекватным контролем уровня сахара в крови в условиях отделения интенсивной терапии.
   • Размер выборки будет рассчитан на основе предыдущих исследований пациентов в критическом состоянии.
   • Критерии включения и исключения субъектов Критерии включения: 1. Взрослые мужчины и женщины старше 18 лет, перенесшие операцию на сердце, 2. Согласие на выполнение протокола исследования и участие в течение всего периода исследования (согласие одобрено до участия), 3. Понимание рисков и преимуществ исследования и подписание письменного информированного согласия. Критерии исключения: диабет. Пациенты, которые отказываются от участия или которые/не могут подписать информированное согласие.

Время в диапазоне (TIR) ​​будет использоваться для определения групп в рамках исследования, это мера времени, в течение которого уровень глюкозы в крови остается в пределах установленного целевого диапазона. Наша группа отмечает, что это простая мера, с которой можно столкнуться без особых требований; поэтому его можно было просто использовать в любом отделении интенсивной терапии. Исследователи рассчитывают полное время внутривенной инфузии инсулина (A) и время нахождения в пределах установленного целевого диапазона (B) во время внутривенной инфузии инсулина и выражают TIR как TIR = (B/A) × 100. Наше предыдущее исследование показало, что у пациентов с более чем 80% времени в диапазоне, независимо от того, был ли у них диабет или нет, были лучшие результаты, чем у пациентов с менее чем 80% времени в диапазоне, что выражалось в осложнениях раневой инфекции, продолжительности механической вентиляции и Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Кроме того, они не были кандидатами на повторные приступы гипогликемии. (27) Критерии исхода Факторы, оцениваемые при поступлении в отделение интенсивной терапии, включают возраст, пол, этническую принадлежность, диабет в анамнезе, гликированный гемоглобин (HbA1C), артериальную гипертензию в анамнезе и тип хирургического вмешательства. Исследователи будут записывать время анестезии, время искусственного кровообращения (CPP), время пережатия аорты (ACC), использование инотропных и вазопрессоров, переливание крови, Euro SCORE, лекарства, включая (статинотерапия, стероиды, вазопрессоры и инотропы), продолжительность искусственной вентиляции легких , продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и продолжительность пребывания в больнице. Осложнения и исходы, включая острое повреждение почек (ОПП), послеоперационную фибрилляцию предсердий (ПОФП), внутрибольничную инфекцию, инсульт, раневую инфекцию и смерть, будут сообщаться для каждого пациента. Данные будут получены из установленной базы данных Dendrite Clinical Systems® (Лондон, Великобритания). Результаты будут сравниваться в подгруппах диабетиков и недиабетиков, и будут проанализированы факторы, связанные с плохим гликемическим контролем.

Исходы и последующее наблюдение Амбулаторный визит будет запланирован примерно через три месяца после выписки из отделения интенсивной терапии. Во время этого визита исследователи получат информацию о возрасте, ИМТ, окружности талии, диете, физических упражнениях, гипертонии в анамнезе, а также семейном и личном анамнезе о повышенном уровне глюкозы в крови, чтобы рассчитать вопросник по финской шкале риска диабета (FINDRISC). (28) Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ) будет проводиться в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с нагрузкой 75 г глюкозы. Диабет будет диагностирован в соответствии с рекомендациями Американской Диабетической Ассоциации, согласно которым уровень глюкозы в плазме натощак ≥126 мг/дл (7 ммоль/л) и/или уровень глюкозы в плазме через 2 часа во время ПГТТ ≥200 мг/дл (11,1 ммоль/л) и/ или HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе отмечается, когда 2-часовой уровень глюкозы в плазме во время ПГТТ находится в пределах 140-200 мг/дл (7,7-11,1 ммоль/л). Нарушение уровня глюкозы натощак определяется как уровень глюкозы в плазме натощак в пределах 100–126 мг/дл (55,7 ммоль/л).

Первичным результатом будет процент развития диабета у пациентов, не страдающих диабетом, после операции на сердце. Вторичным результатом будет определение того, связаны ли эти пациенты, не страдающие диабетом, с повышенной заболеваемостью с точки зрения пребывания в отделении интенсивной терапии, послеоперационной фибрилляцией предсердий (ПОФП). ), внутрибольничные инфекции и поздние раневые инфекции

Описательная статистика будет использоваться для обобщения и определения характеристик выборки и распределения различных рассматриваемых параметров, связанных с демографическими данными, наличием признаков и симптомов, клиническими особенностями, показателями послеоперационных результатов и т. д. Нормально распределенные данные и результаты будут представлены со средним значением и стандартным отклонением (SD) с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ); остальные результаты будут представлены с медианой и межквартильным диапазоном (IQR). Категориальные данные будут суммированы с использованием частот и процентов.

В центре внимания анализа данных в этом исследовании будет определение случаев развития диабета и преддиабета у пациентов с послеоперационной стрессовой гипергликемией. Связи между двумя или более качественными переменными будут оцениваться с использованием критерия хи-квадрат (χ2) или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Количественные показатели результатов между двумя независимыми группами будут проанализированы с использованием непарного t-критерия или U-критерия Манна-Уитни в зависимости от нормальности распределения данных. Профили концентрация-время для уровня глюкозы в крови, инсулина в сыворотке и других связанных количественных показателей результатов будут проанализированы как их соответствующие площади под кривой (AUC) от исходного уровня до конкретных моментов времени после исходного уровня с анализом по группам (норма, предиабет, диабет). выполненный с помощью линейной регрессии, с результатами, представленными как средние значения маргинальной группы (95% ДИ) и соответствующим значением p. Влияние различных потенциальных переменных и факторов будет оцениваться с использованием модели многомерной линейной регрессии. Продольные изменения данных в разные моменты времени будут проанализированы с использованием смешанной модели ANOVA. Взаимосвязь между случаем развития диабета и преддиабетом у пациента с послеоперационной стрессовой гипергликемией и основными внутренними и внешними факторами риска (предикторами или факторами риска) будет оцениваться путем получения отношения шансов (ОШ) из модели логистической регрессии, и результаты будут представлены. и сообщается в отношении шансов (ОШ) и связанном с ним 95% ДИ. Двустороннее значение P <0,05 будет считаться статистически значимым. Все статистические анализы будут проводиться с использованием статистических пакетов SPSS 23.0 (SPSS Inc. Чикаго, Иллинойс) и Epi Info 2000 (Центр по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия, Соединенные Штаты Америки).