Előre jelzi-e a szívsebészet utáni inzulinszükséglet a cukorbetegség kialakulásának kockázatát

A kritikus állapotú betegek gyakran szenvednek akut hiperglikémiától (6,1 mmol/l (110 mg/dl) feletti vércukorszint), és az intenzív osztályos betegek körülbelül 90 százalékánál figyelik meg. Ezenkívül a kritikus állapotú betegek több mint 80 százalékánál inzulinrezisztencia várható, ami hozzájárul a problémához. A hipotalamusz-hipofízis tengely, a szimpatikus adrenerg rendszer és a keringő gyulladást elősegítő citokinek, beleértve a tumor nekrózis faktor alfa-t (TNF-α) és az interleukineket, módosítják a hiperglikémiát stressz alatt. A betegség súlyossága, amelyet az akut fiziológiai és krónikus egészségi állapot értékelési pontszáma (APACHE II), a sérülés súlyossága, a műtét típusa és a Glasgow-i kóma skála fejez ki, korrelál a katekolamin- és kortizolszinttel. A katekolaminok főként a mellékvesevelőből szabadulnak fel. Feltételezhető, hogy több hatás a stresszhormonok (szív- és érrendszeri, immunrendszeri és metabolikus) túlfeszültségének köszönhető, amelyek a homeosztázis stressz alatti helyreállítását célozzák. A túlzott glikogenolízis, glükoneogenezis és inzulinrezisztencia jellemzi a neuroendokrin stresszválaszt. A megnövekedett máj glükóztermelés a stressz-hiperglikémia fő oka. A májon keresztül az adrenalin és a noradrenalin gerjeszti a glükoneogenezist és a glikogenolízist; ez utóbbinak további hatásai vannak, mivel a máj lipolízise révén fokozza a glicerin-ellátottságot.

Ezen túlmenően az inzulinrezisztencia kialakulásának oka lehet az adipokinok zsírszövetből történő felszabadulása kritikus betegség során. Az inzulin jelátvitelének lelassulása a TNF-α növekedésével jár, ami a különböző molekulák foszforilációja miatt következik be, közvetlenül az inzulin jelátvitel útján. A fertőzés során a perifériás szövetekből az immunsejtek felé történő glükóz újraeloszlást a glükóz transzporter-1 és glükóz transzporter-4 változó szabályozása közvetítheti.

A kritikus betegség során kialakuló akut hiperglikémia hozzájáruló tényezői közé tartozik a további stresszhormonok egyidejű szekréciója és a gyógyszerek (szteroidok, lítium, vazopresszorok, inotrópok és β-blokkolók) alkalmazása. Az intravénás glükózoldatok, a túltáplálás, a parenterális táplálás, valamint az antibiotikum- és dialízisoldatok szintén kiváltják a hiperglikémiát. Az inzulinhiány vagy hipovolémia szintén hiperglikémiához vezethet. A perifériás inzulinrezisztenciát ágynyugalommal még nyilvánvaló betegség nélkül is elősegíthetjük. Az ágynyugalom csökkenti a vázizomzat glükózfelvételét. A kritikus állapotú cukorbetegek hiperglikémiája a hasnyálmirigy β-sejt-kiválasztási rendellenességeinek és az inzulinrezisztenciának az integrációja.

A hiperglikémia következményei a kritikus állapotú betegekben: különböző intenzív osztály-populációkban A hiperglikémia rövid távú hátrányai közé tartozik a folyadékegyensúlyra gyakorolt ​​hatás a glükózurián és ezt követően a kiszáradáson keresztül. A fehérvérsejt-rendellenességekkel járó hiperglikémia, amely károsíthatja a komplement útvonalat. A mitokondriális fehérjék károsodhatnak hiperglikémiával, a gyulladásos utak felerősítésével, a veleszületett immunrendszer megváltozásával és az endothel funkciók leromlásával. A perifériás véráramlás sérülhet az endothel nitrogén-monoxid csökkenése és a hiperglikémiával járó vaszkuláris reaktivitás miatt. Az akut hiperglikémia fokozza a proteolízist, és a szívizom szövődményeinek, az elektro-miokardiális elváltozásoknak, a hemodinamikai kompromittációnak, a heveny vesekárosodásnak és a halálnak a kockázatával jár együtt. Emiatt rossz klinikai eredmény és szövődmények társulnak a hiperglikémiához. A hiperglikémia hosszabb ideig tartó fennállása egyértelműen összefüggésbe hozható a gyermekpopuláció kimenetelével, amelyet a morbiditás és a mortalitás fejez ki.

Az egyes intenzív osztályos populációkban a szepszisben szenvedő betegeknél megnőtt a hiperglikémia és a hipoglikémia kockázata. A túlélő szepszis kampányra vonatkozó irányelvek azt javasolják, hogy a vércukorszintet 10 mmol/l alatt tartsák. A neuro-kritikus ellátásban javuló neurológiai kimenetel volt megfigyelhető a glükóz kontroll mellett kevésbé szigorú glikémiás célértékkel (7,7-10 mmol/L) a betegeknél. A hiperglikémia hatását akut miokardiális infarktuson átesett betegek metaanalízisében mérték. A műtét utáni intenzív glükózkontroll csökkent akut szívelégtelenséggel, szívinfarktussal és érsebészeti halálozással járt. Mérsékelt vércukorszint-szabályozás mellett végzett szívműtét után csökkent halálozást, fertőzéseket és posztoperatív pitvarfibrillációt figyeltek meg. Érdekes módon egy közelmúltbeli szisztémás áttekintésben és metaanalízisben a stressz-hiperglikémiát összefüggésbe hozták a későbbi cukorbetegség fokozott kockázatával a kritikus állapotú betegekben. Egyetlen korábbi tanulmány sem vizsgálta a cukorbetegség jövőbeni kialakulását vagy a szívműtétek utáni glükóztolerancia károsodását.

1. Célkitűzések Elsődleges cél: cukorbetegség és prediabétesz kialakulásának incidense posztoperatív stresszes hiperglikémiában szenvedő betegeknél

2. Tanulmányi módszertan

   • A tanulmány egy prospektív kohorsz vizsgálat lesz
   • A nyomozók kiválasztják a szívműtéten áteső, cukorbetegségben nem szenvedő beteget, a betegeket két csoportba osztják. 1. csoport: Nem kontrollált vércukorszintű betegek az intenzív osztályon; és 2. csoport) olyan beteg, aki megfelelően szabályozza a vércukorszintet az intenzív osztályon
   • A minta méretét a kritikus állapotú betegeken végzett korábbi vizsgálatok alapján számítják ki
   • Alany felvételi és kizárási kritériumok Felvételi kritériumok: 1. Szívműtéten átesett felnőtt, 18 év feletti férfiak és nők, 2. A vizsgálati protokoll végrehajtásának és a teljes próbaidőszakban való részvételnek elfogadása (a részvétel előtti hozzájárulás jóváhagyása), 3. A vizsgálat kockázatainak és előnyeinek megértése, és írásos beleegyező nyilatkozat aláírása. Kizárási kritériumok: Cukorbetegek. Azok a betegek, akik megtagadják a részvételt, vagy akik/nem tudják aláírni a beleegyező nyilatkozatot.

A tartományon belüli idő (TIR) ​​a vizsgálaton belüli csoportok meghatározására szolgál. Ez annak az időnek a mértéke, amikor a vércukorszint a beállított céltartományon belül marad. Csoportunk felhívja a figyelmet arra, hogy ez egy egyszerű intézkedés, amely konkrét igények nélkül is megoldható; ezért egyszerűen használható bármely intenzív osztályon. A vizsgálók kiszámítják az intravénás inzulininfúzió teljes idejét (A) és a kitűzött céltartományon belüli időt (B) az intravénás inzulininfúzió alatt, és a TIR-t a következőképpen fejezik ki: TIR = (B/A) × 100. Korábbi vizsgálatunk kimutatta, hogy azok a betegek, akiknél több mint 80%-os tartományon belüli idő volt, függetlenül attól, hogy volt cukorbetegségük vagy sem, jobb eredményeket értek el, mint azok, akiknél kevesebb mint 80% volt, amint a sebfertőzés szövődménye, a gépi lélegeztetés időtartama és Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama. Ezenkívül nem voltak esélyesek visszatérő hipoglikémiás rohamokra. (27) Eredményekkel kapcsolatos intézkedések Az intenzív osztályra történő felvételkor értékelt tényezők közé tartozik az életkor, a nem, az etnikai hovatartozás, a cukorbetegség kórtörténete, a glikált hemoglobin (HbA1C), a magas vérnyomás anamnézis és a műtét típusa. A nyomozók rögzítik az érzéstelenítés idejét, a kardiopulmonális bypass időt (CPP), az aorta cross clamp (ACC) idejét, az inotrópok és vazopresszorok felhasználását, a vérátömlesztést, az Euro SCORE-t, a gyógyszereket, beleértve (sztatinterápia, szteroidok, vazopresszorok és inotrópok) a gépi lélegeztetés hosszát. , az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama és a kórházi tartózkodás időtartama. A szövődményeket és a kimeneteleket, beleértve az akut vesekárosodást (AKI), a műtét utáni pitvarfibrillációt (POAF), a nozokomiális fertőzést, a stroke-ot, a sebfertőzést és a halált, minden beteg esetében jelenteni kell. Az adatok a Dendrite Clinical Systems® (London, Egyesült Királyság) létrehozott adatbázisból származnak. Az eredményeket cukorbetegek és nem cukorbetegek alcsoportjaiban hasonlítják össze, és elemzik a rossz glikémiás kontrollhoz kapcsolódó tényezőket.

Eredmények és nyomon követés Az intenzív osztályon való elbocsátás után körülbelül három hónappal járóbeteg-látogatást terveznek. E látogatás alkalmával a nyomozók megkapják az életkort, a BMI-t, a derékbőséget, az étrendet, a testmozgást, a kórelőzményben szereplő magas vérnyomást, valamint a családi és személyes kórtörténetben megemelkedett vércukorszintet a finn diabétesz kockázati pontszám (FINDRISC) kérdőív kiszámításához. (28) Az orális glükóz tolerancia tesztet (OGTT) az Egészségügyi Világszervezet (WHO) iránymutatásai szerint kell elvégezni 75 g glükózterheléssel. A cukorbetegség diagnosztizálása az American Diabetes Association irányelvei szerint történik, amelyek szerint az éhomi plazma glükóz ≥126 mg/dl (7 mmol/l) és/vagy a 2 órás plazma glükóz az OGTT alatt ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) és/ vagy HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/L); károsodott glükóztolerancia figyelhető meg, ha a 2 órás plazma glükóz az OGTT alatt 140-200 mg/dl (7,7-11,1 mmol/L) között van. Csökkent éhgyomri glükóz 100-126 mg/dl (55,7 mmol/L) közötti éhomi plazmaglükóz.

Az elsődleges eredmény a cukorbetegség kialakulásának százalékos aránya a szívműtét után nem cukorbetegeknél. A másodlagos eredmény annak megállapítása lesz, hogy a nem cukorbeteg betegeknél az intenzív osztályon való tartózkodás tekintetében megnövekedett a morbiditás, a műtét utáni pitvarfibrilláció (POAF) ), kórházi fertőzések és késői sebfertőzések

Leíró statisztikát használunk a minta jellemzőinek és a demográfiai jellemzőkkel, a tünetekkel, a klinikai jellemzőkkel, a posztoperatív kimenetelekkel stb. A normál eloszlású adatokat és eredményeket átlaggal és szórással (SD) kell jelenteni, a megfelelő 95%-os konfidencia intervallummal (CI); a fennmaradó eredményeket medián és inter-kvartilis tartománnyal (IQR) jelentik. A kategorikus adatokat gyakoriságok és százalékok segítségével összegzik.

Ebben a tanulmányban az adatelemzés középpontjában a cukorbetegség és a prediabétesz kialakulásának incidensének meghatározása áll a posztoperatív stressz hiperglikémiában szenvedő betegeknél. A két vagy több kvalitatív változó közötti összefüggéseket a Khi-négyzet (χ2) vagy a Fisher Exact tesztek segítségével kell értékelni. A két független csoport közötti kvantitatív eredménymutatókat páratlan t vagy Mann Whitney U teszttel elemezzük az adateloszlás normalitásától függően. A vércukorszintre, a szérum inzulinra és más kapcsolódó kvantitatív eredménymérőkre vonatkozó koncentráció-idő profilokat a megfelelő görbe alatti területként (AUC) elemezzük az alapvonaltól a kiindulás utáni meghatározott időpontig, a csoportok (normál, prediabetes, cukorbetegség) elemzésével. lineáris regresszióval végeztük, az eredményeket a marginális csoport átlagaként (95% CI) és a kapcsolódó p-értékként mutattuk be. A különböző potenciális kovariánsok és tényezők hatását többváltozós lineáris regressziós modell segítségével értékeljük. Az adatok hosszirányú változásait az időpontok között vegyes ANOVA-modell segítségével elemezzük. A posztoperatív stressz-hiperglikémiában szenvedő betegekben a cukorbetegség kialakulása és a prediabétesz és a fő belső és külső kockázati tényezők (prediktor vagy rizikófaktorok) közötti kapcsolatot a logisztikus regressziós modellből származó esélyhányadosok (OR-k) alapján becsüljük meg, és bemutatjuk az eredményeket. és az esélyhányados (OR) és a kapcsolódó 95%-os CI-ben jelentették. A kétoldali P érték <0,05 statisztikailag szignifikánsnak tekinthető. Minden statisztikai elemzés az SPSS 23.0 (SPSS Inc.) statisztikai csomagokkal történik. Chicago, IL) és az Epi Info 2000 (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, Amerikai Egyesült Államok