Ennustaako sydänleikkauksen jälkeinen insuliinitarve diabeteksen kehittymisen riskiä

Kriittisesti sairaat potilaat kärsivät usein akuutista hyperglykemiasta (veren glukoositaso yli 6,1 mmol/l (110 mg/dl)), ja sitä havaitaan noin 90 prosentilla teho-osastopotilaista. Lisäksi insuliiniresistenssiä odotetaan yli 80 prosentilla kriittisesti sairaista, mikä osaltaan vaikuttaa ongelmaan. Hypotalamus-aivolisäke-akseli, sympaattinen adrenerginen järjestelmä ja kiertävät tulehdusta edistävät sytokiinit, mukaan lukien tuumorinekroositekijä alfa (TNF-α) ja interleukiinit, säätelevät hyperglykemiaa stressin aikana. Sairauden vakavuus, joka ilmaistaan ​​akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arviointipisteinä (APACHE II), vamman vakavuuden, leikkauksen tyypin ja Glasgow Coma -asteikon avulla, korreloi katekoliamiini- ja kortisolitasojen kanssa. Katekolamiineja vapautuu pääasiassa lisämunuaisen ytimestä. Useiden vaikutusten oletetaan johtuvan stressihormonien (sydän-, verisuoni-, immuuni- ja aineenvaihdunta-) noususta, joka kohdistuu homeostaasin palautumiseen stressin aikana. Liiallinen glykogenolyysi, glukoneogeneesi ja insuliiniresistenssi ovat ominaisia ​​neuroendokriiniselle stressivasteelle. Lisääntynyt maksan glukoosituotanto on pääosin stressihyperglykemian syy. Maksan välittämä adrenaliini ja noradrenaliini kiihottavat glukoneogeneesiä ja glykogenolyysiä; jälkimmäisellä on lisävaikutuksia, jotka lisäävät glyserolin määrää maksan lipolyysin kautta.

Lisäksi insuliiniresistenssin ilmaantuminen voi johtua adipokiinien vapautumisesta rasvakudoksesta kriittisen sairauden aikana. Insuliinin signaalitransduktion heikkeneminen liittyy lisääntyneeseen TNF-α:aan, joka johtuu eri molekyylien fosforylaatiosta suoraan insuliinin signaalireitin yli. Glukoosin uudelleenjakautumista perifeerisistä kudoksista immuunisoluihin infektion aikana saattaa välittää glukoosin kuljettaja-1:n ja glukoosin kuljettaja-4:n vaihteleva säätely.

Akuutin hyperglykemian vaikuttavia tekijöitä kriittisen sairauden aikana ovat samanaikainen ylimääräisten stressihormonien eritys ja lääkkeiden käyttö (steroidit, litium, vasopressorit, inotroopit ja beetasalpaajat). Laskimonsisäiset glukoosiliuokset, yliruokinta, parenteraalinen ravitsemus sekä antibiootti- ja dialyysiliuokset aiheuttavat myös hyperglykemiaa. Insuliinin puute tai hypovolemia voi myös johtaa hyperglykemiaan. Perifeeristä insuliiniresistenssiä voitaisiin edistää vuodelevolla jopa ilman ilmeistä sairautta. Vuodelepo vähentää luustolihasten glukoosinottoa. Kriittisesti sairaiden diabeetikkojen hyperglykemia on haiman β-solujen erityshäiriöiden ja insuliiniresistenssin integraatio.

Hyperglykemian seuraukset kriittisesti sairailla potilailla: eri teho-osasto-populaatioissa Hyperglykemian lyhytaikaisia ​​haittoja ovat vaikutukset nestetasapainoon glykosurian ja sen seurauksena kuivumisen kautta. Hyperglykemia, joka liittyy valkosolujen poikkeavuuksiin, jotka voivat heikentää komplementtireittiä. Mitokondrioproteiini voi vaurioitua hyperglykemian, tulehdusreittien vahvistumisen, muuttuneen synnynnäisen immuunijärjestelmän ja endoteelin toimintojen heikkenemisen seurauksena. Perifeerinen verenkierto voi vaarantua endoteelin typpioksidin vähenemisen ja verisuonten reaktiivisuuden vuoksi hyperglykemian kanssa. Akuutti hyperglykemia tehostaa proteolyysiä ja siihen liittyy suuri sydänkomplikaatioiden, elektro-sydänlihaksen muutosten, hemodynaamisten kompromissien, akuutin munuaisvaurion ja kuoleman riski. Siksi huono kliininen tulos ja komplikaatiot liittyvät hyperglykemiaan. Hyperglykemian jatkuminen pidempään liittyy selvästi lapsiväestön tuloksiin, ilmaistuna sairastuvuuden ja kuolleisuuden perusteella.

Yksittäisissä teho-osasto-populaatioissa hyperglykemian ja hypoglykemian riski lisääntyi sepsispotilailla. Selviytyvän sepsiksen kampanjaohjeissa suositellaan verensokerin pitämistä alle 10 mmol/l. Neurokriittisessä hoidossa parantunut neurologinen lopputulos havaittiin glukoosikontrollilla potilailla, joilla oli vähemmän tiukka glykeeminen tavoite (7,7-10 mmol/l). Hyperglykemian vaikutus kvantifioitiin meta-analyysissä potilaille, joilla oli akuutti sydäninfarkti. Leikkauksen jälkeen intensiivinen glukoositasapaino liittyi vähentyneeseen akuuttiin sydämen vajaatoimintaan, sydäninfarktiin ja kuolemaan verisuonileikkauksissa. Kuolleisuus, infektiot ja leikkauksen jälkeinen eteisvärinä havaittiin vähentyneen sydänleikkauksen jälkeen, kun verensokeri oli hallinnassa kohtalaisesti. Mielenkiintoista on, että äskettäin tehdyssä systeemisessä katsauksessa ja meta-analyysissä stressin hyperglykemia yhdistettiin lisääntyneeseen myöhemmän diabeteksen riskiin kriittisesti sairailla. Aiemmissa tutkimuksissa ei ole käynyt läpi diabeteksen kehittymistä tai heikentynyttä glukoositoleranssia sydänleikkausten jälkeen.

1. Tavoitteet Ensisijainen tavoite: diabeteksen ja esidiabeteksen kehittyminen potilaalla, jolla on postoperatiivinen stressihyperglykemia

2. Tutkimusmetodologia

   • Tutkimus on prospektiivinen kohorttitutkimus
   • Tutkijat valitsevat potilaan, jolla ei ole diabetesta ja jolle tehdään sydänleikkaus, potilas jaetaan kahteen ryhmään ryhmä 1) Potilaat, joilla on hallitsematon verensokeri teho-osastolla; ja ryhmä 2) potilas, jolla on riittävä verensokeri hallinnassa teho-osaston tiloissa
   • Otoskoko lasketaan aiempien kriittisesti sairaiden potilaiden tutkimusten perusteella
   • Koehenkilöiden osallistumis- ja poissulkemiskriteerit Sisällyskriteerit: 1. Aikuiset, yli 18-vuotiaat miehet ja naiset, joille on tehty sydänleikkaus, 2. Suostuminen tutkimussuunnitelman suorittamiseen ja osallistumiseen koko koeajan ajan (hyväksyntä ennen osallistumista), 3. Tutkimuksen riskien ja hyödyn ymmärtäminen ja kirjallisen tietoisen suostumuksen allekirjoittaminen. Poissulkemiskriteerit: Diabeetikot. Potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta tai jotka/ei voi allekirjoittaa tietoista suostumusta.

Aikaväliä (TIR) ​​käytetään määrittämään ryhmät tutkimuksen sisällä. Se on ajan mitta, jolloin verensokeri pysyy asetetulla tavoitealueella. Ryhmämme huomauttaa, että se on helppo toimenpide, joka voidaan kohdata ilman erityisiä vaatimuksia; siksi sitä voitaisiin yksinkertaisesti käyttää missä tahansa teho-osastossa. Tutkijat laskevat koko suonensisäisen insuliini-infuusion ajan (A) ja ajan asetetulla tavoitealueella (B) laskimonsisäisen insuliinin infuusion aikana ja ilmaistaan ​​TIR:n muodossa TIR = (B/A) × 100. Edellinen tutkimuksemme osoitti, että potilailla, joilla oli yli 80 % ajasta riippumatta siitä, oliko heillä diabetes vai ei, oli parempia tuloksia kuin niillä, joilla oli alle 80 %, mikä ilmaistaan ​​haavainfektiokomplikaatioina, mekaanisen ventilaation kestona ja ICU oleskelun kesto. Lisäksi he eivät olleet ehdokkaita toistuviin hypoglykeemisiin kohtauksiin. (27) Tulosmittaukset Tehoosastolle saapumisen yhteydessä arvioitavia tekijöitä ovat ikä, sukupuoli, etnisyys, diabeteshistoria, glykoitu hemoglobiini (HbA1C), verenpainetauti ja leikkaustyyppi. Tutkijat tallentavat anestesian ajan, kardiopulmonaalisen ohitusajan (CPP), aortan poikkileikkausajan (ACC), inotrooppien ja vasopressorien käytön, verensiirron, Euro SCOREn, lääkkeet mukaan lukien (statiinihoito, steroidit, vasopressorit ja inotroopit) mekaanisen ventilaation pituuden , teho-osastolla oleskelun kesto ja sairaalahoidon kesto. Komplikaatiot ja seuraukset, mukaan lukien akuutti munuaisvaurio (AKI), postoperatiivinen eteisvärinä (POAF), sairaalainfektio, aivohalvaus, haavatulehdus ja kuolema, raportoidaan jokaisesta potilaasta. Tiedot haetaan vakiintuneesta tietokannasta Dendrite Clinical Systems® (Lontoo, UK). Tuloksia verrataan diabeetikkojen ja ei-diabeetikoiden alaryhmissä ja analysoidaan huonoon glukoositasapainoon liittyviä tekijöitä.

Tulokset ja seuranta Avohoitokäynti suunnitellaan noin kolmen kuukauden kuluttua teho-osaston kotiuttamisesta. Vierailun yhteydessä tutkijat saavat iän, BMI:n, vyötärön ympärysmitan, ruokavalion, liikunnan, verenpainetautihistorian sekä perheen ja henkilökohtaisen kohonneen verensokerin historian laskeakseen suomalaisen diabeteksen riskipisteen (FINDRISC) kyselylomakkeen. (28) Suun kautta otettava glukoositoleranssitesti (OGTT) suoritetaan Maailman terveysjärjestön (WHO) ohjeiden mukaisesti 75 g:n glukoosikuormalla. Diabetes diagnosoidaan American Diabetes Associationin ohjeiden mukaan, joiden mukaan plasman paastoglukoosi on ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) ja/tai 2 tunnin plasman glukoosi OGTT:n aikana ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ja/ tai HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/l); heikentynyt glukoositoleranssi havaitaan, kun 2 tunnin plasman glukoosi OGTT:n aikana on välillä 140-200 mg/dl (7,7-11,1 mmol/l). Heikentynyt paastoglukoosi määritellään paastoplasman glukoosiksi välillä 100-126 mg/dl (55,7 mmol/l).

Ensisijainen tulos on diabeteksen kehittymisen prosenttiosuus ei-diabeetikoilla sydänleikkauksen jälkeen. Toissijainen tulos on selvittää, liittyykö potilailla, joilla ei ole diabeetikkoa lisääntynyttä sairastuvuutta teho-osastolla oleskelun kannalta, postoperatiivista eteisvärinää (POAF). ), sairaalainfektiot ja myöhäiset haavainfektiot

Kuvaavia tilastoja käytetään otoksen ominaisuuksien ja erilaisten demografisiin, oireiden esiintymiseen, kliinisiin piirteisiin, leikkauksen jälkeisiin tulosmittauksiin jne. liittyvien otosten ominaisuuksien ja jakauman määrittämiseen. Normaalisti jakautuneet tiedot ja tulokset raportoidaan keski- ja keskihajonnalla (SD) vastaavalla 95 %:n luottamusvälillä (CI); loput tulokset raportoidaan mediaani- ja kvartiilivälillä (IQR). Kategoriset tiedot kootaan yhteen frekvenssien ja prosenttiosuuksien avulla.

Tämän tutkimuksen data-analyysin painopiste on määrittää diabeteksen ja esidiabeteksen kehittyminen potilaalla, jolla on postoperatiivinen stressihyperglykemia. Kahden tai useamman kvalitatiivisen muuttujan väliset assosiaatiot arvioidaan käyttämällä Chi-neliö (χ2) tai Fisher Exact -testejä tarpeen mukaan. Kahden riippumattoman ryhmän välisiä kvantitatiivisia tulosmittauksia analysoidaan käyttämällä paritonta t- tai Mann Whitney U -testiä riippuen datajakauman normaalista. Verensokerin, seerumin insuliinin ja muiden asiaan liittyvien kvantitatiivisten tulosmittareiden pitoisuus-aikaprofiilit analysoidaan niiden vastaavina käyrän alla olevina alueina (AUC) lähtötilanteesta tiettyihin lähtötilanteen jälkeisiin aikapisteisiin ja analysoidaan eri ryhmien välillä (normaali, esidiabetes, diabetes). suoritettiin lineaarisella regressiolla, ja tulokset esitetään marginaaliryhmän keskiarvoina (95 % CI) ja siihen liittyvä p-arvo. Erilaisten mahdollisten kovariaattien ja tekijöiden vaikutusta arvioidaan monimuuttujaisen lineaarisen regressiomallin avulla. Datan pitkittäiset muutokset ajankohtien välillä analysoidaan käyttämällä sekamalli-ANOVAa. Diabeteksen kehittymisen ja esidiabeteksen välinen suhde potilaalla, jolla on postoperatiivinen stressihyperglykemia, sekä tärkeimmät sisäiset ja ulkoiset riskitekijät (ennustaja tai riskitekijät) arvioidaan johtamalla todennäköisyyssuhteet (OR) logistisesta regressiomallista ja tulokset esitetään. ja raportoitu todennäköisyyssuhteessa (OR) ja siihen liittyvässä 95 %:n luottamusvälissä. Kaksipuolinen P-arvo <0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Kaikki tilastolliset analyysit tehdään käyttämällä tilastopaketteja SPSS 23.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) ja Epi Info 2000 (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, Yhdysvallat