Est-ce que les besoins en insuline post-chirurgie cardiaque prédisent le risque de développer un diabète

Les patients gravement malades souffrent fréquemment d'hyperglycémie aiguë (taux de glucose sanguin supérieur à 6,1 mmol/L (110 mg/dL)) et sont observés chez environ 90 % des patients en soins intensifs. De plus, une résistance à l'insuline est attendue chez plus de 80 % des personnes gravement malades, ce qui contribue au problème. L'axe hypothalamo-hypophysaire, le système adrénergique sympathique et les cytokines pro-inflammatoires circulantes, dont le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) et les interleukines, modulent l'hyperglycémie pendant le stress. La gravité de la maladie telle qu'exprimée par le score d'évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE II), la gravité de la blessure, le type de chirurgie et l'échelle de coma de Glasgow sont en corrélation avec les niveaux de catécholamines et de cortisol. Les catécholamines sont principalement libérées par la médullosurrénale. De multiples effets sont supposés être dus à la poussée d'hormones de stress (cardiovasculaire, immunitaire et métabolique) ciblant la restauration de l'homéostasie pendant le stress. Une glycogénolyse excessive, une gluconéogenèse et une résistance à l'insuline caractérisent la réponse au stress neuroendocrinien. L'augmentation de la production hépatique de glucose est principalement la cause de l'hyperglycémie de stress. Médiées par le foie, l'adrénaline et la noradrénaline excitent la gluconéogenèse et la glycogénolyse; ce dernier a des effets supplémentaires d'amélioration des provisions de glycérol par lipolyse dans le foie.

De plus, l'émergence de la résistance à l'insuline pourrait être due à la libération d'adipokines du tissu adipeux au cours d'une maladie grave. La dégradation de la transduction du signal de l'insuline est associée à une augmentation du TNF-α due à la phosphorylation de différentes molécules directement sur la voie de la signalisation de l'insuline. La redistribution du glucose des tissus périphériques vers les cellules immunitaires au cours de l'infection pourrait être médiée par une régulation variable du transporteur de glucose-1 et du transporteur de glucose-4.

Les facteurs contributifs de l'hyperglycémie aiguë au cours d'une maladie grave comprennent la sécrétion concomitante d'hormones de stress supplémentaires et l'utilisation de médicaments (stéroïdes, lithium, vasopresseurs, inotropes et β-bloquants). Les solutions intraveineuses de glucose, la suralimentation, la nutrition parentérale et les solutions d'antibiotiques et de dialyse précipitent également l'hyperglycémie. Une carence en insuline ou une hypovolémie peuvent également entraîner une hyperglycémie. La résistance périphérique à l'insuline pourrait être favorisée par l'alitement même sans maladie évidente. Le repos au lit entraîne une réduction de l'absorption de glucose dans les muscles squelettiques. L'hyperglycémie chez les diabétiques gravement malades est une intégration des troubles sécrétoires des cellules β pancréatiques et de la résistance à l'insuline.

Conséquences de l'hyperglycémie chez les patients gravement malades : dans différentes populations de soins intensifs Les inconvénients à court terme de l'hyperglycémie comprennent des effets sur l'équilibre hydrique par la glycosurie et par la suite la déshydratation. Hyperglycémie associée à des anomalies des globules blancs qui pourraient altérer la voie du complément. La protéine mitochondriale pourrait être endommagée par l'hyperglycémie, l'amplification des voies inflammatoires, l'altération du système immunitaire inné et la dégradation des fonctions endothéliales. Le flux sanguin périphérique pourrait être compromis en raison de la réduction de l'oxyde nitrique endothélial et de la réactivité vasculaire avec l'hyperglycémie. L'hyperglycémie aiguë stimule la protéolyse et s'accompagne d'un risque élevé de complications cardiaques, d'altération électro-myocardique, de compromis hémodynamique, d'insuffisance rénale aiguë et de décès. Par conséquent, de mauvais résultats cliniques et des complications sont associés à l'hyperglycémie. La persistance de l'hyperglycémie pendant une période plus longue est clairement associée aux résultats de la population pédiatrique, tels qu'exprimés par la morbidité et la mortalité.

Dans les populations individuelles de soins intensifs, le risque d'hyperglycémie et d'hypoglycémie a augmenté chez les patients atteints de septicémie. Les directives de la campagne Surviving Sepsis recommandent de maintenir la glycémie en dessous de 10 mmol/L. En soins neuro-critiques, une amélioration des résultats neurologiques a été observée avec le contrôle de la glycémie chez les patients, avec un objectif glycémique moins strict (7,7-10 mmol/L). L'impact de l'hyperglycémie a été quantifié dans une méta-analyse pour les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde. Après l'opération, le contrôle intensif de la glycémie a été associé à une réduction de l'insuffisance cardiaque aiguë, de l'infarctus du myocarde et de la mort lors de chirurgies vasculaires. Une réduction des décès, des infections et de la fibrillation auriculaire post-opératoire a été observée après une chirurgie cardiaque avec un contrôle modéré de la glycémie. Fait intéressant, dans une récente revue systémique et une méta-analyse, l'hyperglycémie de stress était associée à un risque accru de diabète ultérieur chez les personnes gravement malades. Aucune étude antérieure n'a été consacrée au développement futur du diabète ou à une altération de la tolérance au glucose après des chirurgies cardiaques.

1. Objectifs Objectif principal : incident de développement de diabète et de prédiabète chez un patient présentant une hyperglycémie de stress postopératoire

2. Méthodologie de l'étude

   • L'étude sera une étude de cohorte prospective
   • Les enquêteurs sélectionneront des patients non diabétiques qui subiront une chirurgie cardiaque, les patients seront divisés en deux groupes groupe 1) Patients dont la glycémie n'est pas contrôlée aux soins intensifs ; et groupe 2) patient avec un contrôle adéquat de la glycémie dans les établissements de soins intensifs
   • La taille de l'échantillon sera calculée sur la base d'études antérieures chez des patients gravement malades
   • Critères d'inclusion et d'exclusion des sujets Critères d'inclusion : 1. Hommes et femmes adultes de plus de 18 ans soumis à une chirurgie cardiaque, 2. Acceptation de réaliser le protocole d'étude et de participer pendant toute la période d'essai (approbation du consentement avant la participation), 3. Comprendre les risques et les avantages de l'étude et avoir signé un consentement éclairé écrit. Critères d'exclusion : Diabétiques. Patients qui refusent de participer ou qui/ne peuvent pas signer un consentement éclairé.

Le temps dans la plage (TIR) ​​sera utilisé pour définir les groupes au sein de l'étude. Il s'agit d'une mesure du temps pendant lequel la glycémie reste dans la plage cible définie. Notre groupe souligne qu'il s'agit d'une mesure facile qui pourrait être rencontrée sans demandes spécifiques ; par conséquent, il pourrait être simplement utilisé dans n'importe quelle unité de soins intensifs. Les enquêteurs calculeront la durée totale de la perfusion d'insuline intraveineuse (A) et le temps restant dans la plage d'objectifs définie (B) pendant la perfusion d'insuline intraveineuse et exprimeront le TIR comme TIR = (B/A) × 100. Notre étude précédente a montré que les patients avec plus de 80 % de temps dans l'intervalle, qu'ils aient ou non un diabète existant, avaient de meilleurs résultats que ceux avec moins de 80 % de temps dans l'intervalle, tel qu'exprimé par la complication de l'infection de la plaie, la durée de la ventilation mécanique et Durée du séjour en soins intensifs. De plus, ils n'étaient pas candidats aux crises hypoglycémiques récurrentes. (27) Mesures des résultats Les facteurs évalués à l'admission à l'USI comprendront l'âge, le sexe, l'origine ethnique, les antécédents de diabète, l'hémoglobine glyquée (HbA1C), les antécédents d'hypertension et le type de chirurgie. Les enquêteurs enregistreront le temps d'anesthésie, le temps de pontage cardiopulmonaire (CPP), le temps de clampage aortique (ACC), l'utilisation d'inotropes et de vasopresseurs, la transfusion sanguine, l'Euro SCORE, les médicaments, y compris (traitement par statines, stéroïdes, vasopresseurs et inotropes) durée de la ventilation mécanique , la durée du séjour en unité de soins intensifs et la durée du séjour à l'hôpital. Les complications et les résultats, y compris l'insuffisance rénale aiguë (IRA), la fibrillation auriculaire postopératoire (POAF), l'infection nosocomiale, l'accident vasculaire cérébral, l'infection de la plaie et le décès, seront signalés pour chaque patient. Les données seront extraites d'une base de données établie Dendrite Clinical Systems® (Londres, Royaume-Uni). Les résultats seront comparés dans des sous-groupes de diabétiques et de non-diabétiques, et les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique seront analysés.

Résultats et suivi Une visite ambulatoire sera planifiée environ trois mois après la sortie de l'USI. Au moment de cette visite, les enquêteurs obtiendront l'âge, l'IMC, le tour de taille, le régime alimentaire, l'exercice, les antécédents d'hypertension et les antécédents familiaux et personnels de glycémie élevée pour calculer le questionnaire sur le score de risque de diabète finlandais (FINDRISC). (28) Le test de tolérance au glucose oral (OGTT) sera effectué conformément aux directives de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avec une charge de glucose de 75 g. Le diabète sera diagnostiqué selon les directives de l'American Diabetes Association selon lesquelles une glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L) et/ou une glycémie à 2 h pendant l'HGPO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) et/ ou HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/L); une altération de la tolérance au glucose est notée lorsque la glycémie plasmatique sur 2 heures pendant l'HGPO est comprise entre 140 et 200 mg/dl (7,7 et 11,1 mmol/L). Glycémie à jeun altérée définie comme une glycémie à jeun comprise entre 100 et 126 mg/dl (55,7 mmol/L).

Le critère de jugement principal sera le pourcentage de développement du diabète chez les non-diabétiques après une chirurgie cardiaque Le critère de jugement secondaire sera d'identifier si les patients non diabétiques sont associés à une morbidité accrue en termes de séjour en USI, de fibrillation auriculaire postopératoire (POAF ), les infections nosocomiales et les infections tardives des plaies

Des statistiques descriptives seront utilisées pour résumer et déterminer les caractéristiques de l'échantillon et la distribution de divers paramètres considérés liés à la démographie, à la présentation des signes et symptômes, aux caractéristiques cliniques, aux mesures des résultats postopératoires, etc. Les données et les résultats normalement distribués seront rapportés avec la moyenne et l'écart type (SD) avec l'intervalle de confiance (IC) correspondant à 95 % ; les résultats restants seront rapportés avec la médiane et l'intervalle interquartile (IQR). Les données catégorielles seront résumées à l'aide de fréquences et de pourcentages.

L'objectif de l'analyse des données dans cette étude sera de déterminer l'incidence du développement du diabète et du prédiabète chez les patients présentant une hyperglycémie de stress postopératoire. Les associations entre deux ou plusieurs variables qualitatives seront évaluées à l'aide des tests Chi-carré (χ2) ou Fisher Exact, selon le cas. Les mesures quantitatives des résultats entre deux groupes indépendants seront analysées à l'aide du test t non apparié ou du test U de Mann Whitney en fonction de la normalité de la distribution des données. Les profils concentration-temps pour la glycémie, l'insuline sérique et d'autres mesures de résultats quantitatifs connexes seront analysés en tant que leurs aires respectives sous la courbe (AUC) de la ligne de base à des points de temps spécifiques après la ligne de base, avec une analyse entre les groupes (normal, prédiabète, diabète) effectuée par régression linéaire, les résultats étant présentés sous forme de moyennes marginales du groupe (IC à 95 %) et de la valeur p associée. L'impact de différentes covariables et facteurs potentiels sera évalué à l'aide d'un modèle de régression linéaire multivariée. Les changements longitudinaux des données à travers les points dans le temps seront analysés à l'aide d'un modèle mixte ANOVA. La relation entre l'incidence du développement du diabète et du prédiabète chez les patients présentant une hyperglycémie de stress postopératoire et les principaux facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques (prédicteurs ou facteurs de risque) sera estimée en dérivant les rapports de cotes (OR) du modèle de régression logistique et les résultats seront présentés. et rapporté en rapport de cotes (OR) et IC à 95 % associé. Une valeur P bilatérale <0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide des progiciels statistiques SPSS 23.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) et Epi Info 2000 (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie, États-Unis d'Amérique