Předpovídá potřeba inzulínu po kardiochirurgickém výkonu riziko rozvoje diabetu?

Kriticky nemocní pacienti často trpí akutní hyperglykémií (hladina glukózy v krvi vyšší než 6,1 mmol/l (110 mg/dl)) a je pozorována u přibližně 90 procent pacientů na JIP. Kromě toho se u více než 80 procent kriticky nemocných očekává inzulinová rezistence, která k problému přispívá. Hypotalamo-hypofyzární osa, sympatický adrenergní systém a cirkulující prozánětlivé cytokiny včetně tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) a interleukinů modulují hyperglykémii během stresu. Závažnost onemocnění vyjádřená skórem akutní fyziologie a chronického zdravotního hodnocení (APACHE II), závažností zranění, typem operace a Glasgow Coma Scale koreluje s hladinami katecholaminů a kortizolu. Katecholaminy se uvolňují především z dřeně nadledvin. Předpokládá se, že mnohočetné účinky jsou způsobeny nárůstem stresových hormonů (kardiovaskulárních, imunitních a metabolických) zaměřených na obnovu homeostázy během stresu. Neuroendokrinní stresovou reakci charakterizuje nadměrná glykogenolýza, glukoneogeneze a inzulinová rezistence. Zvýšený výdej glukózy játry je převážně příčinou stresové hyperglykémie. Zprostředkováno játry adrenalin a noradrenalin stimulují glukoneogenezi a glykogenolýzu; posledně jmenovaný má další účinky na zvýšení zásob glycerolu prostřednictvím lipolýzy v játrech.

Kromě toho by vznik inzulinové rezistence mohl být způsoben uvolňováním adipokinů z tukové tkáně během kritického onemocnění. Snížení úrovně transdukce inzulínového signálu je spojeno se zvýšeným TNF-a v důsledku fosforylace různých molekul přímo přes dráhu inzulínové signalizace. Redistribuce glukózy z periferních tkání směrem k imunitním buňkám během infekce by mohla být zprostředkována variabilní regulací glukózového transportéru-1 a glukózového transportéru-4.

Mezi faktory přispívající k akutní hyperglykémii během kritického onemocnění patří současná sekrece dalších stresových hormonů a užívání léků (steroidy, lithium, vazopresory, inotropy a β-blokátory). Intravenózní roztoky glukózy, překrmování, parenterální výživa a antibiotické a dialyzační roztoky také vyvolávají hyperglykémii. Nedostatek inzulínu nebo hypovolémie může také vést k hyperglykémii. Periferní inzulínová rezistence by mohla být podpořena klidem na lůžku i bez zjevného onemocnění. Klid na lůžku způsobuje snížené vychytávání glukózy kosterním svalstvem. Hyperglykémie u kriticky nemocných diabetiků je integrací poruch sekrece β-buněk pankreatu a inzulinové rezistence.

Důsledky hyperglykémie u kriticky nemocných pacientů: u různých populací na JIP Krátkodobé nevýhody hyperglykémie zahrnují ovlivnění rovnováhy tekutin prostřednictvím glykosurie a následně dehydratace. Hyperglykémie spojená s abnormalitami bílých krvinek, které by mohly narušit dráhu komplementu. Mitochondriální protein by mohl být poškozen hyperglykémií, amplifikací zánětlivých drah, změněným vrozeným imunitním systémem a snížením endoteliálních funkcí. Periferní průtok krve by mohl být ohrožen v důsledku snížení endoteliálního oxidu dusnatého a vaskulární reaktivity s hyperglykémií. Akutní hyperglykémie zvyšuje proteolýzu a je doprovázena vysokým rizikem srdečních komplikací, změnou elektromyokardu, hemodynamickým kompromisem, akutním poškozením ledvin a smrtí. S hyperglykémií jsou proto spojeny špatné klinické výsledky a komplikace. Přetrvávání hyperglykémie po delší dobu výrazně souvisí s výsledkem pediatrické populace vyjádřeným morbiditou a mortalitou.

V jednotlivých populacích na JIP se riziko hyperglykémie a hypoglykémie zvýšilo u pacientů se sepsí. Pokyny kampaně za přežití sepse doporučují udržovat hladinu cukru v krvi pod 10 mmol/l. V neurokritické péči byl pozorován zlepšený neurologický výsledek s kontrolou glukózy u pacientů s méně přísným glykemickým cílem (7,7-10 mmol/l). Vliv hyperglykémie byl kvantifikován v metaanalýze u pacientů s akutním infarktem myokardu. Pooperačně byla intenzivní kontrola glukózy spojena se snížením akutního srdečního selhání, infarktu myokardu a úmrtí při cévních operacích. Snížená úmrtnost, infekce a pooperační fibrilace síní byly pozorovány po operaci srdce se střední kontrolou hladiny cukru v krvi. Je zajímavé, že v nedávném systémovém přehledu a metaanalýze byla stresová hyperglykémie spojena se zvýšeným rizikem následného diabetu u kriticky nemocných. Žádné předchozí studie neprokázaly budoucí vývoj diabetu nebo zhoršené glukózové tolerance po srdečních operacích.

1. Cíle Primární cíl: výskyt diabetu a prediabetu u pacienta s pooperační stresovou hyperglykémií

2. Metodika studia

   • Studie bude prospektivní kohortovou studií
   • Vyšetřovatelé vyberou pacienta bez diabetu, který podstoupí kardiochirurgický výkon, pacient bude rozdělen do dvou skupin skupina 1) Pacienti s nekontrolovanou hladinou cukru v krvi na JIP; a skupina 2) pacient s adekvátní kontrolou hladiny cukru v krvi na JIP
   • Velikost vzorku bude vypočítána na základě předchozích studií u kriticky nemocných pacientů
   • Kritéria pro zařazení a vyřazení subjektů Kritéria pro zařazení: 1. Dospělí muži a ženy starší 18 let, kteří podstoupili kardiochirurgický zákrok, 2. Souhlas s prováděním protokolu studie a účastí po celé zkušební období (souhlas souhlas před účastí), 3. Pochopení rizik a přínosů studie a podepsání písemného informovaného souhlasu. Kritéria vyloučení: Diabetici. Pacienti, kteří odmítají účast nebo kteří / nemohou podepsat informovaný souhlas.

Čas v rozmezí (TIR), bude použit k definování skupin v rámci studie, je to měřítko času, kdy hladina glukózy v krvi zůstává v nastaveném cílovém rozmezí. Naše skupina poukazuje na to, že je to snadné opatření, které lze splnit bez zvláštních požadavků; proto by mohl být jednoduše použit na jakékoli JIP. Vyšetřovatelé vypočítají celou dobu intravenózní infuze inzulínu (A) a dobu v rámci nastaveného cílového rozmezí (B) během intravenózní infuze inzulínu a vyjádří TIR jako TIR = (B/A) × 100. Naše předchozí studie ukázala, že pacienti s více než 80% časem v rozsahu, ať už měli nebo neměli existující diabetes, měli lepší výsledky než pacienti s méně než 80% časem v rozsahu, jak je vyjádřeno komplikací infekce rány, trváním mechanické ventilace a Délka pobytu na JIP. Navíc nebyli kandidáty na opakované hypoglykemické záchvaty. (27) Měření výsledku Mezi faktory hodnocené při přijetí na JIP patří věk, pohlaví, etnická příslušnost, anamnéza diabetu, glykovaný hemoglobin (HbA1C), anamnéza hypertenze a typ operace. Vyšetřovatelé zaznamenají dobu anestezie, čas kardiopulmonálního bypassu (CPP), čas zkřížené svorky aorty (ACC), využití inotropů a vazopresorů, krevní transfuzi, Euro SCORE, léky včetně (terapie statiny, steroidy, vazopresory a inotropy) délky mechanické ventilace , délka pobytu na JIP a doba hospitalizace. Komplikace a výsledky, včetně akutního poškození ledvin (AKI), pooperační fibrilace síní (POAF), nozokomiální infekce, mrtvice, infekce rány a úmrtí, budou hlášeny u každého pacienta. Data budou získána ze zavedené databáze Dendrite Clinical Systems® (Londýn, Velká Británie). Výsledky budou porovnány v podskupinách diabetiků a nediabetiků a budou analyzovány faktory spojené se špatnou glykemickou kontrolou.

Výsledky a sledování Ambulantní návštěva bude naplánována přibližně tři měsíce po propuštění z JIP. V době této návštěvy vyšetřovatelé získají věk, BMI, obvod pasu, stravu, cvičení, anamnézu hypertenze a rodinnou a osobní anamnézu zvýšené hladiny glukózy v krvi, aby mohli vypočítat dotazník finského skóre rizika diabetu (FINDRISC). (28) Orální glukózový toleranční test (OGTT) bude proveden podle pokynů Světové zdravotnické organizace (WHO) s glukózovou zátěží 75 g. Diabetes bude diagnostikován podle pokynů American Diabetes Association, které uvádějí plazmatickou hladinu glukózy nalačno ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) a/nebo 2-hodinovou plazmatickou hladinu glukózy během OGTT ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a/ nebo HbA1c >6,5 % (48 mmol/l); zhoršená glukózová tolerance je zaznamenána, když je 2-hodinová plazmatická glukóza během OGTT mezi 140-200 mg/dl (7,7-11,1 mmol/l). Zhoršená glukóza nalačno definovaná jako plazmatická glukóza nalačno mezi 100-126 mg/dl (55,7 mmol/l).

Primárním výstupem bude procento rozvoje diabetu u nediabetiků po kardiochirurgickém výkonu. Sekundárním výstupem bude zjištění, zda u pacientů, kteří jsou nediabetiky, je spojena zvýšená morbidita z hlediska pobytu na JIP, pooperační fibrilace síní (POAF) ), infekce získané v nemocnici a pozdní infekce ran

Deskriptivní statistika bude použita k shrnutí a určení charakteristik vzorku a distribuce různých uvažovaných parametrů souvisejících s demografickými údaji, projevujícími se příznaky a symptomy, klinickými rysy, pooperačními výsledky atd. Normálně rozdělená data a výsledky budou uvedeny s průměrem a standardní odchylkou (SD) s odpovídajícím 95% intervalem spolehlivosti (CI); zbývající výsledky budou uvedeny s mediánem a mezikvartilovým rozsahem (IQR). Kategorická data budou shrnuta pomocí četností a procent.

Těžištěm analýzy dat v této studii bude určení výskytu diabetu a prediabetu u pacientů s pooperační stresovou hyperglykémií. Asociace mezi dvěma nebo více kvalitativními proměnnými budou posouzeny pomocí Chí-kvadrát (χ2) nebo Fisher Exact testů podle potřeby. Kvantitativní výsledky měření mezi dvěma nezávislými skupinami budou analyzovány pomocí nepárového t nebo Mann Whitney U testu v závislosti na normalitě distribuce dat. Časové profily koncentrace glukózy v krvi, sérového inzulinu a dalších souvisejících kvantitativních výsledků budou analyzovány jako jejich příslušné oblasti pod křivkou (AUC) od výchozí hodnoty do konkrétních časových bodů po výchozím stavu, s analýzou napříč skupinami (normální, prediabetes, diabetes). provedené lineární regresí, s výsledky prezentovanými jako střední průměr skupiny (95% CI) a související p hodnota. Vliv různých potenciálních kovariát a faktorů bude posouzen pomocí vícerozměrného lineárního regresního modelu. Podélné změny v datech napříč časovými body budou analyzovány pomocí smíšeného modelu ANOVA. Vztah mezi výskytem diabetu a prediabetem u pacienta s pooperační stresovou hyperglykémií a hlavními vnitřními a vnějšími rizikovými faktory (prediktor nebo rizikové faktory) bude odhadnut odvozením poměrů šancí (ORs) z logistického regresního modelu a výsledky budou prezentovány a hlášeny v poměru šancí (OR) a související 95% CI. Dvoustranná hodnota P <0,05 bude považována za statisticky významnou. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí statistických balíčků SPSS 23.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) a Epi Info 2000 (Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí, Atlanta, Georgia, Spojené státy americké