심장 수술 후 인슐린 요구량이 당뇨병 발병 위험을 예측합니까?

중환자는 급성 고혈당증(혈당 수치가 6.1mmol/L(110mg/dL) 이상)을 자주 앓고 있으며 ICU 환자의 약 90%에서 관찰됩니다. 또한, 문제의 원인이 되는 중환자의 80% 이상에서 인슐린 저항성이 예상됩니다. 시상하부-뇌하수체 축, 교감 신경 아드레날린 시스템, 종양 괴사 인자 알파(TNF-α) 및 인터루킨을 포함한 순환 염증성 사이토카인은 스트레스 동안 고혈당증을 조절합니다. 급성 생리학 및 만성 건강 평가 점수(APACHE II), 부상 중증도, 수술 유형 및 글래스고 혼수 척도에 의해 표현되는 질병의 심각성은 카테콜아민 및 코르티솔 수치와 관련이 있습니다. 카테콜라민은 주로 부신수질에서 분비됩니다. 다중 효과는 스트레스 동안 항상성 회복을 목표로 하는 스트레스 호르몬(심혈관, 면역 및 대사)의 급증으로 인한 것으로 추정됩니다. 과도한 glycogenolysis, gluconeogenesis 및 인슐린 저항성은 신경 내분비 스트레스 반응의 특징입니다. 포도당의 증가된 간 출력은 주로 스트레스성 고혈당증의 원인입니다. 간에서 매개되는 아드레날린과 노르아드레날린은 포도당신생합성과 글리코겐분해를 자극합니다. 후자는 간에서 지방 분해를 통해 글리세롤 공급을 향상시키는 추가 효과가 있습니다.

또한, 인슐린 저항성의 출현은 치명적인 질병 동안 지방 조직에서 아디포카인의 방출로 인한 것일 수 있습니다. 인슐린 신호 변환의 다운그레이드는 인슐린 신호 전달 경로를 따라 다른 분자의 인산화로 인해 증가된 TNF-α와 관련이 있습니다. 감염 중 말초 조직에서 면역 세포로의 포도당 재분배는 포도당 전달체-1 및 포도당 전달체-4의 다양한 조절에 의해 매개될 수 있습니다.

심각한 질병 동안 급성 고혈당증에 기여하는 요인에는 추가적인 스트레스 호르몬의 부수적인 분비와 약물(스테로이드, 리튬, 승압제, 수축촉진제 및 β-차단제)의 사용이 포함됩니다. 정맥 포도당 용액, 과식, 비경구 영양, 항생제 및 투석 용액도 고혈당증을 유발합니다. 인슐린 결핍 또는 저혈량증은 또한 고혈당증을 유발할 수 있습니다. 명백한 질병이 없더라도 침상 안정으로 말초 인슐린 저항성이 촉진될 수 있습니다. 침상 안정은 골격근의 포도당 흡수를 감소시킵니다. 위독한 당뇨병 환자의 고혈당증은 췌장 β 세포 분비 장애와 인슐린 저항성의 통합입니다.

중환자에서 고혈당증의 결과: 다른 ICU 집단에서 고혈당증의 단기적인 결점은 당뇨와 그에 따른 탈수를 통한 체액 균형에 대한 영향을 포함합니다. 보체 경로를 손상시킬 수 있는 백혈구 이상과 관련된 고혈당증. 미토콘드리아 단백질은 고혈당증, 염증 경로의 증폭, 선천적 면역 체계의 변화, 내피 기능 저하로 인해 손상될 수 있습니다. 내피 산화질소의 감소 및 고혈당증에 의한 혈관 반응성으로 인해 말초 혈류가 손상될 수 있습니다. 급성 고혈당증은 단백질 분해를 촉진하고 심장 합병증, 전기 심근 변화, 혈역학적 손상, 급성 신장 손상 및 사망의 높은 위험을 동반합니다. 따라서 불량한 임상 결과 및 합병증은 고혈당증과 관련이 있습니다. 고혈당증의 장기간 지속은 이환율과 사망률로 표현되는 소아 인구 결과와 분명히 관련이 있습니다.

개별 ICU 모집단에서 패혈증 환자의 고혈당증 및 저혈당증 위험이 증가했습니다. 생존 패혈증 캠페인 지침에서는 혈당을 10mmol/L 미만으로 유지할 것을 권장합니다. 신경 중환자 치료에서 덜 엄격한 혈당 목표(7.7-10mmol/L)로 환자의 포도당 조절로 개선된 신경학적 결과가 관찰되었습니다. 고혈당증의 영향은 급성 심근 경색 환자에 대한 메타 분석에서 정량화되었습니다. 수술 후 집중적인 포도당 조절은 급성 심부전, 심근 경색 및 혈관 수술의 사망 감소와 관련이 있었습니다. 감소된 사망, 감염 및 수술 후 심방 세동은 적당한 혈당 조절로 심장 수술 후 관찰되었습니다. 흥미롭게도, 최근 전신 검토 및 메타 분석에서 스트레스 고혈당증은 중환자에서 후속 당뇨병의 위험 증가와 관련이 있습니다. 이전 연구에서는 심장 수술 후 향후 당뇨병 발병이나 내당능 장애를 겪지 않았습니다.

1. 목적 1차 목적 : 수술 후 스트레스성 고혈당증 환자에서 당뇨병 및 전당뇨병 발병 사례

2. 연구 방법론

   • 이 연구는 전향적 코호트 연구가 될 것입니다.
   • 조사관은 심장 수술을 받을 당뇨병이 없는 환자를 선택하고 환자는 두 그룹으로 나뉩니다. 그룹 1) ICU에서 혈당이 조절되지 않는 환자; 및 그룹 2) ICU 환경에서 혈당이 적절하게 조절되는 환자
   • 샘플 크기는 중환자에 대한 이전 연구를 기반으로 계산됩니다.
   • 피험자 포함 및 제외 기준 포함 기준: 1. 심장 수술을 받은 18세 이상의 성인 남성 및 여성, 2. 전체 시험 기간 동안 연구 프로토콜을 수행하고 참여하는 것에 동의(참여 전 동의 승인), 3. 연구의 위험과 이점을 이해하고 서면 동의서에 서명했습니다. 제외 기준: 당뇨병 환자. 참여를 거부하거나 정보에 입각한 동의서에 서명할 수 없는 환자.

범위 내 시간(TIR)은 연구 내의 그룹을 정의하는 데 사용되며 혈당이 설정된 목표 범위 내에 머무르는 시간을 측정합니다. 우리 그룹은 특정 요구 사항 없이도 사용할 수 있는 쉬운 조치라고 지적합니다. 따라서 모든 ICU에서 간단히 활용할 수 있습니다. 조사자는 정맥내 인슐린 주입의 전체 시간(A)과 정맥내 인슐린 주입 동안 설정된 목표 범위(B) 내에 있는 시간을 계산하고 TIR을 TIR = (B/A) × 100으로 표시합니다. 우리의 이전 연구는 기존 당뇨병 여부에 관계없이 시간 범위가 80% 이상인 환자가 범위가 80% 미만인 환자보다 상처 감염 합병증, 기계 환기 기간 및 ICU 체류 기간. 또한, 그들은 재발성 저혈당 발작의 후보가 아니었습니다. (27) 결과 측정 ICU 입원 시 평가되는 요인에는 연령, 성별, 민족, 당뇨병 병력, 당화혈색소(HbA1C), 고혈압 병력 및 수술 유형이 포함됩니다. 조사관은 마취 시간, 심폐 우회 시간(CPP), 대동맥 교차 클램프(ACC) 시간, 수축촉진제 및 승압제의 활용, 수혈, Euro SCORE, (스타틴 요법, 스테로이드, 승압제 및 수축촉진제) 기계적 환기 길이를 포함한 약물을 기록할 것입니다. , ICU 체류 기간 및 병원 체류 기간. 급성 신장 손상(AKI), 수술 후 심방 세동(POAF), 병원 감염, 뇌졸중, 상처 감염 및 사망을 포함한 합병증 및 결과가 각 환자에 대해 보고됩니다. 데이터는 확립된 데이터베이스 Dendrite Clinical Systems®(영국 런던)에서 검색됩니다. 당뇨병 환자와 비당뇨병 환자의 하위 그룹에서 결과를 비교하고 혈당 조절 불량과 관련된 요인을 분석합니다.

결과 및 후속 조치 외래 방문은 ICU 퇴원 후 약 3개월 후에 계획됩니다. 이 방문 시 조사관은 핀란드 당뇨병 위험 점수(FINDRISC) 설문지를 계산하기 위해 연령, BMI, 허리 둘레, 다이어트, 운동, 고혈압 병력 및 가족 및 고혈당 개인 병력을 얻을 것입니다. (28) 세계보건기구(WHO)의 지침에 따라 75g 포도당 부하로 경구 포도당 내성 검사(OGTT)를 실시한다. 당뇨병은 공복 혈장 포도당이 126 mg/dl(7mmol/L) 이상 및/또는 OGTT 동안 2시간 혈장 포도당이 200 mg/dl(11.1mmol/L) 이상인 미국 당뇨병 협회 지침에 따라 진단됩니다. 또는 HbA1c ≥6.5%(48mmol/L); 내당능 장애는 OGTT 동안 2시간 혈장 포도당이 140-200 mg/dl(7.7-11.1mmol/L) 사이일 때 기록됩니다. 공복 혈당 장애는 100-126 mg/dl(55.7mmol/L) 사이의 공복 혈장 포도당으로 정의됩니다.

1차 결과는 심장 수술 후 비당뇨병 환자에서 당뇨병 발병 비율이 될 것입니다. 2차 결과는 비당뇨병 환자가 ICU 체류, 수술 후 심방 세동(POAF)과 관련하여 이환율 증가와 관련이 있는지 확인하는 것입니다. ), 병원 획득 감염 및 후기 창상 감염

인구통계, 징후 및 증상 제시, 임상 특징, 수술 후 결과 측정 등과 관련된 다양한 고려 매개변수의 샘플 특성 및 분포를 요약하고 결정하는 데 기술 통계가 사용됩니다. 정규 분포된 데이터 및 결과는 해당 95% 신뢰 구간(CI)과 함께 평균 및 표준 편차(SD)로 보고됩니다. 나머지 결과는 중앙값 및 사분위수 범위(IQR)로 보고됩니다. 범주형 데이터는 빈도와 백분율을 사용하여 요약됩니다.

이 연구에서 데이터 분석의 초점은 수술 후 스트레스성 고혈당증이 있는 환자에서 당뇨병 및 당뇨병 전단계 발생을 결정하는 것입니다. 2개 이상의 정성적 변수 간의 연관성은 카이제곱(χ2) 또는 Fisher Exact 테스트를 적절하게 사용하여 평가합니다. 두 개의 독립적인 그룹 간의 정량적 결과 측정은 데이터 분포의 정규성에 따라 짝이 없는 t 또는 Mann Whitney U 테스트를 사용하여 분석됩니다. 혈당, 혈청 인슐린 및 기타 관련 정량적 결과 측정에 대한 농도-시간 프로필은 그룹(정상, 당뇨병 전단계, 당뇨병)에 대한 분석과 함께 기준선에서 특정 기준선 후 시점까지 곡선 아래 면적(AUC)으로 분석됩니다. 한계 그룹 평균(95% CI) 및 관련 p 값으로 표시되는 결과와 함께 선형 회귀에 의해 수행됩니다. 다양한 잠재적 공변량 및 요인의 영향은 다변량 선형 회귀 모델을 사용하여 평가됩니다. 시점에 걸친 데이터의 종단 변화는 혼합 모델 ANOVA를 사용하여 분석됩니다. 로지스틱 회귀모형으로부터 OR(odds ratios)을 도출하여 수술 후 스트레스성 고혈당증 환자에서 당뇨병 발병 건수와 전당뇨병과 주요 내적 및 외적 위험인자(예측인자 또는 위험인자)와의 관계를 추정하고 그 결과를 제시한다. 교차비(OR) 및 관련 95% CI로 보고됩니다. 양면 P 값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 모든 통계 분석은 통계 패키지 SPSS 23.0(SPSS Inc. 시카고, 일리노이) 및 Epi Info 2000(질병통제예방센터, 미국 조지아주 애틀랜타)