A necessidade de insulina pós-cirurgia cardíaca prevê o risco de desenvolver diabetes

Pacientes gravemente doentes freqüentemente sofrem de hiperglicemia aguda (um nível de glicose no sangue superior a 6,1 mmol/L (110 mg/dL)) e é observada em cerca de 90% dos pacientes de UTI. Além disso, a resistência à insulina é esperada em mais de 80% dos doentes críticos, o que contribui para o problema. O eixo hipotálamo-hipófise, o sistema adrenérgico simpático e as citocinas pró-inflamatórias circulantes, incluindo o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e as interleucinas, modulam a hiperglicemia durante o estresse. A gravidade da doença expressa pela pontuação de avaliação de fisiologia aguda e saúde crônica (APACHE II), gravidade da lesão, tipo de cirurgia e a Escala de Coma de Glasgow correlacionam-se com os níveis de catecolamina e cortisol. As catecolaminas são liberadas principalmente pela medula adrenal. Supõe-se que múltiplos efeitos sejam devidos ao aumento dos hormônios do estresse (cardiovasculares, imunológicos e metabólicos) visando a restauração da homeostase durante o estresse. Excesso de glicogenólise, gliconeogênese e resistência à insulina caracterizam a resposta neuroendócrina ao estresse. O aumento da produção hepática de glicose é predominantemente a razão da hiperglicemia de estresse. A adrenalina e a noradrenalina, mediadas pelo fígado, estimulam a gliconeogênese e a glicogenólise; o último tem efeitos adicionais de aumentar as provisões de glicerol através da lipólise no fígado.

Além disso, o surgimento de resistência à insulina pode ser devido à liberação de adipocinas do tecido adiposo durante a doença crítica. A degradação da transdução do sinal da insulina está associada ao aumento do TNF-α devido à fosforilação de diferentes moléculas diretamente no caminho da sinalização da insulina. A redistribuição da glicose dos tecidos periféricos para as células imunes durante a infecção pode ser mediada pela regulação variável do transportador de glicose-1 e do transportador-4 de glicose.

Os fatores que contribuem para a hiperglicemia aguda durante a doença crítica incluem a secreção concomitante de hormônios do estresse adicionais e o uso de medicamentos (esteróides, lítio, vasopressores, inotrópicos e β-bloqueadores). Soluções intravenosas de glicose, superalimentação, nutrição parenteral e soluções antibióticas e de diálise também precipitam a hiperglicemia. A deficiência de insulina ou a hipovolemia também podem levar à hiperglicemia. A resistência periférica à insulina pode ser promovida com repouso no leito, mesmo sem uma doença óbvia. O repouso no leito causa redução da captação de glicose no músculo esquelético. A hiperglicemia em diabéticos críticos é uma integração de distúrbios secretores de células β pancreáticas e resistência à insulina.

Consequências da hiperglicemia em pacientes criticamente enfermos: em diferentes populações de UTI As desvantagens de curto prazo da hiperglicemia incluem efeitos no equilíbrio de fluidos através da glicosúria e subsequente desidratação. Hiperglicemia associada a anormalidades dos glóbulos brancos que podem prejudicar a via do complemento. A proteína mitocondrial pode ser danificada com hiperglicemia, amplificação de vias inflamatórias, sistema imunológico inato alterado e degradação das funções endoteliais. O fluxo sanguíneo periférico poderia estar comprometido devido à redução do óxido nítrico endotelial e reatividade vascular com hiperglicemia. A hiperglicemia aguda aumenta a proteólise e é acompanhada por alto risco de complicações cardíacas, alteração eletromiocárdica, comprometimento hemodinâmico, lesão renal aguda e morte. Portanto, resultados clínicos ruins e complicações estão associados à hiperglicemia. A persistência da hiperglicemia por mais tempo está distintamente associada ao desfecho da população pediátrica expressa pela morbimortalidade.

Em populações individuais de UTI, o risco de hiperglicemia e hipoglicemia aumentou em pacientes com sepse. As Diretrizes da Surviving Sepsis Campaign recomendam manter a glicemia abaixo de 10mmol/L. Em cuidados neurocríticos, observou-se melhora do desfecho neurológico com controle glicêmico em pacientes, com meta glicêmica menos estrita (7,7-10mmol/L). O impacto da hiperglicemia foi quantificado em uma meta-análise para pacientes que tiveram infarto agudo do miocárdio. No pós-operatório, o controle intensivo da glicose foi associado à redução da insuficiência cardíaca aguda, infarto do miocárdio e morte em cirurgias vasculares. Morte reduzida, infecções e fibrilação atrial pós-operatória foram observadas após cirurgia cardíaca com controle moderado de açúcar no sangue. Curiosamente, em uma recente revisão sistêmica e meta-análise, a hiperglicemia de estresse foi associada ao aumento do risco de diabetes subsequente em pacientes críticos. Nenhum estudo anterior abordou o desenvolvimento futuro de diabetes ou intolerância à glicose após cirurgias cardíacas.

1. Objetivos Objetivo primário: incidente de desenvolvimento de diabetes e pré-diabetes em paciente com hiperglicemia de estresse pós-operatório

2. Metodologia de estudo

   • O estudo será um estudo de coorte prospectivo
   • Os investigadores selecionarão pacientes sem diabetes que serão submetidos a cirurgia cardíaca, os pacientes serão divididos em dois grupos grupo 1) Pacientes com glicemia descontrolada na UTI; e grupo 2) paciente com controle adequado da glicemia em ambiente de UTI
   • O tamanho da amostra será calculado com base em estudos anteriores em pacientes críticos
   • Critérios de inclusão e exclusão de sujeitos Critérios de inclusão: 1. Homens e mulheres adultos acima de 18 anos submetidos à cirurgia cardíaca, 2. Aceitação para realizar o protocolo do estudo e participar durante todo o período experimental (consentimento prévio à participação), 3. Compreender os riscos e benefícios do estudo e ter assinado um consentimento informado por escrito. Critérios de exclusão: Diabéticos. Doentes que se recusem a participar ou que não possam assinar o consentimento informado.

O tempo no intervalo (TIR), será usado para definir os grupos dentro do estudo, é uma medida de tempo em que a glicemia permanece dentro do intervalo alvo definido. Nosso grupo aponta que é uma medida fácil que poderia ser encontrada sem demandas específicas; portanto, poderia ser simplesmente utilizado em qualquer UTI. Os investigadores calcularão o tempo total de infusão de insulina intravenosa (A) e o tempo dentro do intervalo de meta definido (B) durante a infusão de insulina intravenosa e expressarão TIR como TIR = (B/A) × 100. Nosso estudo anterior mostrou que pacientes com mais de 80% de tempo de intervalo, com ou sem diabetes, tiveram melhores resultados do que aqueles com menos de 80% de tempo de intervalo, conforme expresso por complicação de infecção da ferida, duração da ventilação mecânica e Tempo de permanência na UTI. Além disso, eles não eram candidatos a ataques hipoglicêmicos recorrentes. (27) Medidas de resultados Os fatores avaliados na admissão na UTI incluirão idade, sexo, etnia, história de diabetes, hemoglobina glicada (HbA1C), história de hipertensão e tipo de cirurgia. Os investigadores registrarão o tempo de anestesia, tempo de circulação extracorpórea (CPP), tempo de clampeamento aórtico (ACC), utilização de inotrópicos e vasopressores, transfusão de sangue, Euro SCORE, medicamentos incluindo (terapia com estatinas, esteróides, vasopressores e inotrópicos) duração da ventilação mecânica , tempo de permanência na UTI e tempo de internação hospitalar. Complicações e resultados, incluindo lesão renal aguda (LRA), fibrilação atrial pós-operatória (POAF), infecção nosocomial, acidente vascular cerebral, infecção de ferida e morte, serão relatados para cada paciente. Os dados serão recuperados de um banco de dados estabelecido Dendrite Clinical Systems® (Londres, Reino Unido). Os resultados serão comparados em subgrupos de diabéticos e não diabéticos, e os fatores associados ao mau controle glicêmico serão analisados.

Desfechos e acompanhamento Uma consulta ambulatorial será planejada aproximadamente três meses após a alta da UTI. No momento desta visita, os investigadores obterão idade, IMC, circunferência da cintura, dieta, exercício, histórico de hipertensão e histórico familiar e pessoal de glicose sanguínea elevada para calcular o questionário finlandês de pontuação de risco de diabetes (FINDRISC). (28) O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) será realizado de acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) com carga de 75 g de glicose. O diabetes será diagnosticado de acordo com as diretrizes da American Diabetes Association que estabelecem glicemia de jejum ≥126 mg/dl (7mmol/L) e/ou glicemia de 2 horas durante o OGTT ≥200 mg/dl (11,1mmol/L) e/ ou HbA1c ≥6,5% (48 mmol/L); a tolerância diminuída à glicose é observada quando a glicose plasmática de 2 horas durante o OGTT está entre 140-200 mg/dl (7,7-11,1mmol/L). Glicose em jejum alterada definida como glicose plasmática em jejum entre 100-126 mg/dl (55,7mmol/L).

O desfecho primário será a porcentagem de desenvolvimento de diabetes em não diabéticos após cirurgia cardíaca O desfecho secundário será identificar se esses pacientes não diabéticos estão associados a aumento da morbidade em termos de permanência na UTI, fibrilação atrial pós-operatória (POAF ), infecções hospitalares e infecções tardias de feridas

Estatísticas descritivas serão usadas para resumir e determinar as características da amostra e a distribuição de vários parâmetros considerados relacionados a dados demográficos, sinais e sintomas apresentados, características clínicas, medidas de resultados pós-operatórios, etc. Os dados e resultados normalmente distribuídos serão relatados com média e desvio padrão (DP) com intervalo de confiança (IC) de 95% correspondente; os demais resultados serão relatados com mediana e intervalo interquartil (IQR). Dados categóricos serão resumidos usando frequências e porcentagens.

O foco da análise de dados neste estudo será determinar a incidência de desenvolvimento de diabetes e pré-diabetes em pacientes com hiperglicemia de estresse pós-operatório. Associações entre duas ou mais variáveis ​​qualitativas serão avaliadas usando os testes Qui-quadrado (χ2) ou Exato de Fisher, conforme apropriado. As medidas de resultados quantitativos entre dois grupos independentes serão analisadas usando o teste t não pareado ou o teste U de Mann Whitney, dependendo da normalidade da distribuição dos dados. Os perfis de concentração-tempo para glicose no sangue, insulina sérica e outras medidas de resultados quantitativos relacionados serão analisados ​​como suas respectivas áreas sob a curva (AUC) desde o início até pontos de tempo pós-basais específicos, com análise entre grupos (normal, pré-diabetes, diabetes) realizada por regressão linear, com resultados apresentados como as médias do grupo marginal (IC 95%) e valor de p associado. O impacto de diferentes covariáveis ​​e fatores potenciais será avaliado usando modelo de regressão linear multivariada. Mudanças longitudinais nos dados ao longo dos pontos de tempo serão analisadas usando um modelo ANOVA misto. A relação entre a incidência de desenvolvimento de diabetes e pré-diabetes em pacientes com hiperglicemia de estresse pós-operatório e os principais fatores de risco intrínsecos e extrínsecos (preditores ou fatores de risco) serão estimados derivando odds ratio (ORs) do modelo de regressão logística e os resultados serão apresentados e relatado em odds ratio (OR) e IC 95% associado. Um valor P bilateral <0,05 será considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas serão feitas usando pacotes estatísticos SPSS 23.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) e Epi Info 2000 (Centro de Controle e Prevenção de Doenças, Atlanta, Geórgia, Estados Unidos da América