¿El requerimiento de insulina después de una cirugía cardíaca predice el riesgo de desarrollar diabetes?

Los pacientes en estado crítico sufren con frecuencia hiperglucemia aguda (un nivel de glucosa en sangre de más de 6,1 mmol/L (110 mg/dL)) y se observa en alrededor del 90 % de los pacientes de la UCI. Además, se espera resistencia a la insulina en más del 80 por ciento de los enfermos graves, lo que contribuye al problema. El eje hipotalámico-pituitario, el sistema adrenérgico simpático y las citocinas proinflamatorias circulantes, incluido el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y las interleucinas, modulan la hiperglucemia durante el estrés. La gravedad de la enfermedad expresada por la fisiología aguda y el puntaje de evaluación de la salud crónica (APACHE II), la gravedad de la lesión, el tipo de cirugía y la escala de coma de Glasgow se correlacionan con los niveles de catecolaminas y cortisol. Las catecolaminas se liberan principalmente de la médula suprarrenal. Se supone que múltiples efectos se deben al aumento de las hormonas del estrés (cardiovascular, inmunitaria y metabólica) que apuntan a la restauración de la homeostasis durante el estrés. La glucogenólisis excesiva, la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina caracterizan la respuesta al estrés neuroendocrino. El aumento de la producción hepática de glucosa es predominantemente la razón de la hiperglucemia de estrés. Mediada por el hígado, la adrenalina y la noradrenalina estimulan la gluconeogénesis y la glucogenólisis; este último tiene efectos adicionales de mejorar las provisiones de glicerol a través de la lipólisis en el hígado.

Además, la aparición de resistencia a la insulina podría deberse a la liberación de adipoquinas del tejido adiposo durante enfermedades críticas. La degradación de la transducción de la señal de insulina se asocia con un aumento de TNF-α debido a la fosforilación de diferentes moléculas directamente sobre el camino de la señalización de insulina. La redistribución de glucosa desde los tejidos periféricos hacia las células inmunitarias durante la infección podría estar mediada por la regulación variable del transportador de glucosa-1 y el transportador de glucosa-4.

Los factores que contribuyen a la hiperglucemia aguda durante una enfermedad crítica incluyen la secreción concomitante de hormonas de estrés adicionales y el uso de medicamentos (esteroides, litio, vasopresores, inotrópicos y bloqueadores β). Las soluciones intravenosas de glucosa, la sobrealimentación, la nutrición parenteral y las soluciones antibióticas y de diálisis también precipitan la hiperglucemia. La deficiencia de insulina o la hipovolemia también pueden provocar hiperglucemia. La resistencia a la insulina periférica podría promoverse con el reposo en cama incluso sin una enfermedad evidente. El reposo en cama reduce la captación de glucosa del músculo esquelético. La hiperglucemia en diabéticos críticamente enfermos es una integración de los trastornos secretores de las células β pancreáticas y la resistencia a la insulina.

Consecuencias de la hiperglucemia en pacientes críticos: en diferentes poblaciones de UCI Los inconvenientes a corto plazo de la hiperglucemia incluyen efectos sobre el equilibrio de líquidos a través de la glucosuria y, posteriormente, la deshidratación. Hiperglucemia asociada con anomalías de los glóbulos blancos que podrían alterar la vía del complemento. La proteína mitocondrial podría dañarse con hiperglucemia, amplificación de vías inflamatorias, alteración del sistema inmunitario innato y degradación de las funciones endoteliales. El flujo sanguíneo periférico podría verse comprometido debido a la reducción del óxido nítrico endotelial y la reactividad vascular con hiperglucemia. La hiperglucemia aguda potencia la proteólisis y se acompaña de un alto riesgo de complicaciones cardiacas, alteración electromiocárdica, compromiso hemodinámico, daño renal agudo y muerte. Por lo tanto, los malos resultados clínicos y las complicaciones se asocian con la hiperglucemia. La persistencia de la hiperglucemia durante más tiempo se asoció claramente con el resultado de la población pediátrica, expresado por la morbilidad y la mortalidad.

En poblaciones individuales de UCI, el riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia aumentó en pacientes con sepsis. Las Pautas de la campaña Sobrevivir a la sepsis recomiendan mantener el nivel de azúcar en la sangre por debajo de 10 mmol/L. En cuidados neurocríticos se observó una mejora en el resultado neurológico con el control de la glucosa en pacientes, con un objetivo glucémico menos estricto (7,7-10mmol/L). El impacto de la hiperglucemia se cuantificó en un metanálisis de pacientes que sufrieron un infarto agudo de miocardio. Después de la operación, el control intensivo de la glucosa se asoció con una reducción de la insuficiencia cardíaca aguda, el infarto de miocardio y la muerte en cirugías vasculares. Se observaron menos muertes, infecciones y fibrilación auricular posoperatoria después de la cirugía cardíaca con un control moderado del azúcar en la sangre. Curiosamente, en una revisión sistémica reciente y un metanálisis de estrés, la hiperglucemia se asoció con un mayor riesgo de diabetes posterior en los pacientes en estado crítico. Ningún estudio previo analizó el desarrollo futuro de diabetes o intolerancia a la glucosa después de cirugías cardíacas.

1. Objetivos Objetivo primario : incidente de desarrollo de diabetes y prediabetes en paciente con hiperglucemia de estrés postoperatorio

2. Metodología de estudio

   • El estudio será un estudio de cohorte prospectivo.
   • Los investigadores seleccionarán pacientes sin diabetes que se someterán a cirugía cardíaca, los pacientes se dividirán en dos grupos: 1) Pacientes con azúcar en sangre no controlada en la UCI; y grupo 2) paciente con control adecuado de la glucemia en UCI
   • El tamaño de la muestra se calculará en base a estudios previos en pacientes críticos
   • Criterios de inclusión y exclusión de sujetos Criterios de inclusión: 1. Hombres y mujeres adultos mayores de 18 años sometidos a cirugía cardíaca, 2. Aceptación para realizar el protocolo del estudio y participar durante todo el período del ensayo (aprobación del consentimiento previo a la participación), 3. Entender los riesgos y beneficios del estudio y haber firmado un consentimiento informado por escrito. Criterios de exclusión: Diabéticos. Pacientes que se nieguen a participar o que no puedan firmar el consentimiento informado.

El tiempo en rango (TIR), se utilizará para definir los grupos dentro del estudio, es una medida de tiempo en que la glucosa en sangre permanece dentro del rango objetivo establecido. Nuestro grupo señala que es una medida fácil que podría encontrarse sin demandas específicas; por lo tanto, podría utilizarse simplemente en cualquier UCI. Los investigadores calcularán el tiempo total de infusión de insulina intravenosa (A) y el tiempo dentro del rango objetivo establecido (B) durante la infusión de insulina intravenosa y expresarán la TIR como TIR = (B/A) × 100. Nuestro estudio anterior mostró que los pacientes con más del 80 % del tiempo en el rango, ya sea que tuvieran o no diabetes, tuvieron mejores resultados que aquellos con menos del 80 % del tiempo en el rango, según lo expresado por la complicación de la infección de la herida, la duración de la ventilación mecánica y Duración de la estancia en la UCI. Además, no eran candidatos para ataques hipoglucémicos recurrentes. (27) Medidas de resultado Los factores evaluados en la admisión a la UCI incluirán edad, sexo, etnia, antecedentes de diabetes, hemoglobina glucosilada (HbA1C), antecedentes de hipertensión y tipo de cirugía. Los investigadores registrarán el tiempo de anestesia, el tiempo de derivación cardiopulmonar (CPP), el tiempo de pinzamiento cruzado aórtico (ACC), la utilización de inotrópicos y vasopresores, la transfusión de sangre, Euro SCORE, los medicamentos que incluyen (tratamiento con estatinas, esteroides, vasopresores e inotrópicos) la duración de la ventilación mecánica , tiempo de estancia en UCI y tiempo de estancia hospitalaria. Las complicaciones y los resultados, incluida la lesión renal aguda (AKI), la fibrilación auricular posoperatoria (POAF), la infección nosocomial, el accidente cerebrovascular, la infección de la herida y la muerte, se informarán para cada paciente. Los datos se recuperarán de una base de datos establecida Dendrite Clinical Systems® (Londres, Reino Unido). Los resultados se compararán en subgrupos de diabéticos y no diabéticos, y se analizarán los factores asociados con un control glucémico deficiente.

Resultados y seguimiento Se planificará una visita ambulatoria aproximadamente tres meses después del alta de la UCI. En el momento de esta visita, los investigadores obtendrán la edad, el IMC, la circunferencia de la cintura, la dieta, el ejercicio, los antecedentes de hipertensión y los antecedentes familiares y personales de niveles elevados de glucosa en sangre para calcular el cuestionario de puntuación de riesgo de diabetes de Finlandia (FINDRISC). (28) La prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) se realizará de acuerdo con las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con una carga de glucosa de 75 g. La diabetes se diagnosticará de acuerdo con las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes que establecen glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (7mmol/L) y/o glucosa plasmática de 2 h durante la OGTT ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L) y/o o HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/L); la intolerancia a la glucosa se observa cuando la glucosa plasmática de 2 h durante la OGTT está entre 140 y 200 mg/dl (7,7 y 11,1 mmol/L). Glucosa alterada en ayunas definida como glucosa plasmática en ayunas entre 100 y 126 mg/dl (55,7 mmol/L).

El resultado primario será el porcentaje de desarrollo de diabetes en no diabéticos después de la cirugía cardíaca El resultado secundario será identificar si aquellos pacientes que no son diabéticos se asociaron con una mayor morbilidad en términos de estancia en UCI, fibrilación auricular postoperatoria (POAF ), infecciones hospitalarias e infecciones tardías de heridas

Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir y determinar las características de la muestra y la distribución de varios parámetros considerados relacionados con la demografía, los signos y síntomas de presentación, las características clínicas, las medidas de resultado postoperatorias, etc. Los datos y resultados distribuidos normalmente se informarán con la media y la desviación estándar (DE) con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95 %; los resultados restantes se reportarán con mediana y rango intercuartílico (RIC). Los datos categóricos se resumirán utilizando frecuencias y porcentajes.

El enfoque del análisis de datos en este estudio será determinar la incidencia del desarrollo de diabetes y prediabetes en pacientes con hiperglucemia por estrés postoperatorio. Las asociaciones entre dos o más variables cualitativas se evaluarán mediante pruebas de Chi-cuadrado (χ2) o Fisher Exact, según corresponda. Las medidas de resultado cuantitativas entre dos grupos independientes se analizarán mediante la prueba t no pareada o U de Mann Whitney, según la normalidad de la distribución de datos. Los perfiles de concentración-tiempo para la glucosa en sangre, la insulina sérica y otras medidas de resultado cuantitativas relacionadas se analizarán como sus respectivas áreas bajo la curva (AUC) desde el inicio hasta puntos de tiempo específicos posteriores al inicio, con análisis entre grupos (normal, prediabetes, diabetes) realizado por regresión lineal, con resultados presentados como las medias marginales del grupo (IC del 95 %) y el valor de p asociado. El impacto de las diferentes covariables y factores potenciales se evaluará mediante un modelo de regresión lineal multivariante. Los cambios longitudinales en los datos a lo largo de los puntos de tiempo se analizarán utilizando un ANOVA de modelo mixto. Se estimará la relación entre la incidencia de desarrollar diabetes y prediabetes en pacientes con hiperglucemia por estrés postoperatorio y los principales factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos (predictores o factores de riesgo) derivando las razones de probabilidad (OR) del modelo de regresión logística y se presentarán los resultados. y se informó en odds ratio (OR) y el IC del 95 % asociado. Un valor de P bilateral <0,05 se considerará estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando los paquetes estadísticos SPSS 23.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) y Epi Info 2000 (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia, Estados Unidos de América