前十字靭帯損傷の最善の治療法

ACL損傷の治療に関する長年の研究にもかかわらず、誰が再建手術を受けるべきか、誰が受けるべきでないかは不明のままです.

私たちのプロジェクトは、ノルウェーで毎年 4,000 人以上の患者に影響を与えるこれらの重要な臨床上の問題に対する決定的な答えを提供することを目的としています。 この情報は、ACL 欠損症の標準治療の大規模比較有効性試験を実施することによって提供されます。 この RCT は、ノルウェー国立膝靭帯レジストリ (NNKLR) のインフラストラクチャを活用しています。NNKLR には、外科的に治療されていない ACL 断裂が独自に含まれており、外科的再建をほぼ完全にカバーしています。 当社の多施設登録 RCT 設計により、コストが大幅に削減され、より多くの患者をより迅速に含めることができます。 その結果、デザインと研究のサイズは結果に優れた外部妥当性を与えます。

手術するかしないか？ ACL 断裂の患者の 50% が再建による外科的治療を受けていると推定されています。 2] 患者の大部分は若くて活動的です。 [3] スカンジナビアの一般的なコンセンサスは、積極的なリハビリテーションだけで許容範囲の膝機能を取り戻すことができた患者は、最初は手術を受けるべきではないということです. この治療アルゴリズムは、主に 1 つの高品質のランダム化比較試験によってのみサポートされています。 [5] 前向き研究では、機能回復、長期的な患者の転帰、および変形性関節症の X 線写真上の徴候は、外科的または非外科的に治療された患者間で同様であることが報告されています.[6-8] ただし、研究デザインのため、因果関係について結論を出すことはできません。 最近のコクラン・レビューでは、外科的治療と非外科的治療の間に差がないという質の低いエビデンスがあり、外的妥当性が高い研究が不足していると結論付けた. [9] 早期手術を行うか否かの議論では、不安定な膝の半月板および軟骨損傷のリスクが早期手術の推奨者によって強調されることがよくあります。 しかし、この議論の背後にある研究は、選択された最初の治療が外科的であったか非外科的であったかではなく、手術のタイミングと付随する半月板および軟骨損傷との間の相関関係について報告している[10]。 これは、遅れて手術を受けた患者がすべての非手術治療患者を代表するわけではない可能性があるため、選択バイアスを導入します。 プロジェクト グループの著者によるこのトピックに関するシステマティック レビューの調査結果は、ACL 損傷後の新しい半月板断裂の不確実な推定が、すべての患者の臨床診療の指針とならないことを強調しています。 [11] 関節の安定性はしばしば手術によって達成されますが、手術後の損傷前の活動レベルへの回復率は 50% 未満であると報告されており、その後の変形性関節症のリスクの減少における一貫した結果は示されていません. [12] 確かに、ACL再建後の重篤な合併症のリスクは一般的に低いですが、それでも膝の機能に壊滅的な影響を与える可能性があります. [13, 14]

ノルウェー国立膝靭帯登録簿について

NNKLR は 2004 年に世界初の国家十字靭帯登録機関として設立されました [15]。 NNKLR は、ゴールド スタンダードである検証済みの患者報告アウトカム指標 (PROM) [16] である膝損傷および変形性関節症アウトカム スコア (KOOS) に基づいて、修正手術またはその他の手術を人差し指膝に記録することによって、アウトカムを評価します。 2004 年以来、ノルウェーで行われた十字靭帯再建は、その後の再手術の登録とともに、術後 2、5、および 10 年での PROM の入力とともに登録簿に報告されています。 毎年 3000 人弱の患者が登録されています。 これは、研究と品質評価のための独自のリソースを提供し、劣悪な外科的処置を検出し、実践を導くための予後情報を提供しています.[17] レジストリには、全体的な研究への影響を制限する 2 つの大きな弱点がありました。

1. 手術で治療されていない怪我は含まれていません。 この選択バイアスは、治療ガイドラインのエビデンスベースを大きくゆがめます。 [18,19] NNKLR は最近、この弱点を修復しようとするプロジェクトを試験的に実施しました[20]。 Norwegian Data Inspectorate によって発行された NNKLR のライセンスは、ACL 損傷時の患者を含めることができるように修正されており、手術を受けていない患者の登録内でのフォローアップが可能です。
2. デザインは、基本的には将来のコホートのデザインです。 これは、研究者が治療間の結果の違いについて確固たる結論を出すことを許可しません. すべての国の ACL 登録簿のこの主な弱点は、主に観察に基づく固有の偏見によるものです。

Register-RCT 古典的な RCT は、患者を各治療にランダムに割り当てることで交絡バイアスを改善し、測定された特性と、重要なことに、測定されていない特性の均等な分布を保証します。 ただし、RCT には厳密な包含基準と除外基準があることが多く、一般集団への一般化の可能性が低下しています。 母集団のほんの一部に関する質問に答えることができるRCTが何の役に立つのかと疑問に思う人もいるかもしれません.[21] 多くの場合、費用と時間がかかり、含まれる可能性のある患者の数が制限されます。 最近、これらの制限に対する答えとして、レジスターへのランダム化の実装が提案され、「レジスターベースの RCT」(R-RCT) と呼ばれています[22]。 このアプローチの有望性は、「臨床研究における次の破壊的技術」として、上位のジャーナルで強調されています[21]。 簡単に言えば、患者は品質記録に登録され、治療は無作為化されます。 結果データはレジスターを通じて自動的に収集されるため、コストが削減され、フォローアップが簡素化されます。 その後の登録データの分析は、通常の RCT からのものと同じレベルのエビデンスで治療間の効果推定値を結論付けることができますが、外部的妥当性が高いだけです。 R-RCT の実現可能性は、主に心臓病学への介入に関連する試験で示され、整形外傷手術で使用されたのはごく最近のことです [23-25]。

動員の問題は、ACL 治療に関する以前の RCT での課題として強調されています。 [26] R-RCT は、提案された試験に患者が迅速に参加できるように、多施設共同作業を促進することでこれを仲介します。

仮説、目的、および目的 このプロジェクトの全体的な目的は、一般的に受け入れられているゴールド スタンダードの患者報告アウトカムである KOOS で評価される、前十字靭帯の完全断裂患者の外科的治療および非外科的治療の効果を評価することです。膝の怪我の対策[16]。

主な目的 NNKLR のみが実施する主要エンドポイントの結果収集を伴う多施設登録ベースの RCT を通じて、ACL 損傷の外科的および非外科的治療の結果を調査する

プロジェクトの方法論 NNKLR は 10 年間患者を追跡します。これは、プロジェクトが含まれる患者を追跡する最小期間です。 同意には、NNKLRによる定期的なフォローアップの後にすべての患者に連絡する可能性が含まれています。これは、負傷後20年まで患者を追跡することを計画しているためです。関節形成登録簿。

プロジェクトの手配、方法の選択、分析 参加しているすべてのセンターは、すでに十字靭帯損傷の患者を治療しており、そのために必要なすべての設備を備えています。 組み込み時のデータ収集は、安全な Web ベースのシステム (Medisinsk Registreringssystem (MRS) - Helse Midt-Norge IT) を通じてのみ行われます。 試験の計画と実行中、研究グループは NNKLR と緊密に連携します。

方法 NNKLR は国家品質登録機関です。 手術を受けた患者を登録簿に報告することは、外科医にとって必須です。 外科医は、患者固有のデータと手術の詳細を紙のフォームまたは安全な Web ベースのインターフェースを介して報告します。 手術で使用するインプラントの情報は、紙のフォームにメーカーが提供するステッカーを貼り付けたり、電子的に報告する場合と同じ情報を提供するバーコードをスキャンしたりして登録されます。 非外科的に治療された患者については、包含時に同一の患者固有のデータが収集されます。 Web ベースのインターフェイスは、中央ノルウェー地域保健局の IT 部門にある医療登録システムによって管理されています。 NNKLR は、計画された試験における結果収集の主な情報源になります。 患者は、組み入れ時、および 2 年、5 年、10 年のフォローアップ時に、紙のフォームまたは電子的に PROM を報告します。 その後のプライマリまたはリビジョン ACL 再建、またはインデックスまたは対側の膝に対するその他の膝手術による臨床フォローアップは、外科医によって登録簿に報告されます。

研究デザイン 研究デザインは登録ベースの多施設 RCT です。 構造化されたリハビリテーションは、両方のグループで同一であり、標準化された目標指向のガイドラインに従います。 [28] 無作為化戦略: このプロジェクトで開発および実装された NNKLR 組み込み無作為化モジュールを介して、患者が初回来院時に含まれる場合に無作為化が実行されます。 参加センターによって階層化された集中ランダム化を利用します[29、30]。割り当てが明らかになる前に、NNKLRおよびR-RCTへの登録を要求することにより、割り当ての隠蔽が確保されます。

サンプルサイズの計算: サンプルサイズの計算は、KOOS 生活の質の標準偏差 20、治療グループ間の臨床的に関連性のある最小限の差 10 を検出する 90% の統計検出力、アルファレベル 0.05 に基づいて行われます。ドロップアウト率は 20% です。[5] 非外科的対外科的治療 RCT では、年齢と活動レベルで層別化せず、少なくとも 230 人の患者が必要になります。 最良の見積もりに基づく活動レベルのサブグループ分析を可能にすると、サンプルサイズは約 328 人の患者に増加します。

統計分析: 無作為化されたすべての被験者が分析に含まれます。 主要評価項目の調査は、さまざまな治療グループの共分散分析を使用して実施され、施設ごとに層別化され、ベースラインの KOOS スコアに対して調整および未調整になります。 [31] 治療意図分析と治療後分析の両方が実行されます。 差の信頼区間に含まれる差がグループ間で 10 単位未満の場合、臨床的に関連する差はないと見なされます。 二次エンドポイントは、共分散分析（KOOS）およびカイ二乗検定（損傷前の活動レベルに戻る）によって分析されます。 NNKLR 以外で収集された追加データは、治療中に撮影された臨床画像 (MRI/X 線) です。 リソースの使用（健康経済）は、他のレジスターとのリンクを通じて分析されます（例： NPR、IPLOS、Reseptregister) を同意書に記載され、必要に応じて電子患者記録からのデータで補足します。

資金調達 このプロジェクトは、2020 年から 2024 年までの期間、klinisk behandlingsforskning (KLINBEFORSK) のプログラムを通じて完全に資金提供されます。 この RCT では、研究者にも患者にも金銭的利益は関与しません。

ユーザーの関与 私たちは指名されたユーザーとチームを組んでいます。

倫理的考慮事項とデータ処理 すべての参加者は、NNKLR と登録ベースの RCT の両方に含まれる書面によるインフォームド コンセントを提供する必要があります。 NNKLR は、ノルウェーのデータ保護機関 ref.nr から継続ライセンスを取得しています。 16/01130-3/CDG は、レジストリに含まれる非手術治療患者と外科治療患者の両方を対象としています。 登録ベースの RCT のプロトコルおよびユーザー承認の同意は、医療および健康研究倫理に関する地域委員会 (REC SØ) によって検討され、承認されています。プロトコル (現在、アーケフス大学病院で承認されています)。