Jak nejlépe léčit poranění předního zkříženého vazu

Navzdory letům výzkumu léčby poranění ACL zůstává nejisté, kdo by měl podstoupit rekonstrukční operaci a kdo ne.

Náš projekt si klade za cíl poskytnout definitivní odpovědi na tyto důležité klinické otázky, které se každoročně týkají více než 4 000 pacientů v Norsku. Tyto informace poskytneme provedením velké srovnávací studie účinnosti standardní léčby nedostatku ACL. Tato RCT využívá infrastrukturu norského národního registru kolenních vazů (NNKLR), který jedinečně zahrnuje nechirurgicky ošetřené trhliny ACL a má téměř kompletní pokrytí chirurgických rekonstrukcí. Náš multicentrický registr-RCT design výrazně snižuje náklady a umožňuje nám rychleji zařadit mnohem více pacientů. V důsledku toho design a velikost studie poskytne výsledkům vynikající externí validitu.

Operace nebo ne? Odhaduje se, že 50 % pacientů s trhlinou ACL je léčeno chirurgicky rekonstrukcí.[1, 2] Většina pacientů jsou mladí a aktivní.[3] Obecná shoda ve Skandinávii je, že pacienti, kterým se po samotné aktivní rehabilitaci podaří obnovit přijatelnou funkci kolena, by zpočátku neměli podstupovat operaci. Tento léčebný algoritmus je podporován především pouze jednou vysoce kvalitní randomizovanou kontrolovanou studií.[4, 5] Prospektivní studie uvádějí, že funkční zotavení, dlouhodobý výsledek pacienta a radiografická známka osteoartrózy jsou u pacientů léčených chirurgicky nebo nechirurgicky podobné.[6-8] Závěr o příčině a následku však nelze učinit vzhledem k návrhům studie. Nedávný Cochranův přehled dospěl k závěru, že existují nekvalitní důkazy o tom, že neexistuje rozdíl mezi chirurgickou a nechirurgickou léčbou, a chybí studie s vysokou externí validitou.[9] V debatě o tom, zda časná operace nebo ne, propagátoři časné operace často zdůrazňují riziko následného poranění menisku a chondry u nestabilního kolena. Studie stojící za tímto argumentem však spíše než o tom, zda byla zvolena počáteční léčba chirurgická či nechirurgická, spíše o korelaci mezi načasováním operace a souběžným poraněním menisku a chrupavky.[10] To zavádí zkreslení výběru, protože pacienti s pozdním chirurgickým zákrokem nemusí být reprezentativní pro všechny nechirurgicky léčené pacienty. Zjištění v systematickém přehledu na toto téma autory v projektové skupině zdůrazňují, že nejistý odhad nových trhlin menisku po poranění ACL by neměl být vodítkem pro klinickou praxi u všech pacientů.[11] Přestože stability kloubu je často dosaženo chirurgickým zákrokem, míra návratu na úroveň aktivity před poraněním po operaci je hlášena méně než 50 % a nebyly prokázány žádné konzistentní výsledky ve snížení rizika pozdější osteoartrózy.[12] Je pravda, že riziko vážných komplikací po rekonstrukci ACL je obecně nízké, nicméně stále potenciálně devastující funkci kolena.[13, 14]

O norském národním registru kolenních vazů

NNKLR byl založen v roce 2004 jako první národní registr zkřížených vazů na světě[15]. NNKLR hodnotí výsledek na základě Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), což je zlatý standard ověřený pacientem hlášený výsledek měření (PROM) [16], a zaznamenává revizní operace nebo jiné operace na indexovém koleni. Od roku 2004 jsou do registru hlášeny rekonstrukce zkřížených vazů provedené v Norsku s následnou registrací revizních operací a se zadáním PROM 2, 5 a 10 let po operaci. Ročně je v registru zahrnuto těsně pod 3000 pacientů. To poskytlo jedinečný zdroj pro výzkum a hodnocení kvality, odhalování horších chirurgických postupů a poskytování prognostických informací pro vedení praxe.[17] Registry měly dvě hlavní slabiny omezující celkový dopad výzkumu:

1. Neoperačně ošetřená zranění nebyla zahrnuta. Toto výběrové zkreslení vážně pokřivuje důkazní základnu pro doporučení léčby.[17, 18,19] NNKLR nedávno pilotoval projekt, který se snažil tuto slabinu napravit.[20] Licence pro NNKLR vydaná Norským datovým inspektorátem byla upravena tak, aby umožňovala zařazení pacienta v době poranění ACL, což umožňuje sledování v rámci registru pro pacienty, kteří nepodstupují operaci.
2. Design je v podstatě designem potenciální kohorty. To neumožňuje výzkumníkům činit pevné závěry o rozdílech ve výsledcích mezi jednotlivými léčbami. Tato hlavní slabina všech národních registrů ACL je způsobena inherentní zaujatostí především pozorování.

Register-RCT Klasická RCT odstraňuje zkreslení tím, že náhodně přiděluje pacienty ke každé léčbě, což zajišťuje rovnoměrné rozdělení naměřených a, což je důležité, neměřených charakteristik. RCT však často mají přísná kritéria pro zařazení a vyloučení, což vede ke snížené generalizaci na obecnou populaci. Někdo se může ptát, k čemu jsou RCT dobré, když dokážou odpovědět na otázky týkající se pouze nepatrného zlomku populace.[21] Jsou často drahé a časově náročné, což omezuje možný počet zahrnutých pacientů. Nedávno byla jako odpověď na tato omezení navržena implementace randomizace do registrů a nazvaná „RCT založená na registru“ (R-RCT).[22] Příslib tohoto přístupu byl zdůrazněn ve vysoce hodnocených časopisech jako „další převratná technologie v klinickém výzkumu“.[21] Jednoduše řečeno, pacienti jsou zařazeni do registru kvality a léčba je randomizována. Údaje o výsledcích jsou shromažďovány automaticky prostřednictvím registru, což snižuje náklady a zjednodušuje sledování. Analýza údajů z následného registru může dospět k závěru o odhadech účinku mezi léčbami se stejnou úrovní důkazů jako u běžných RCT, pouze s větší externí validitou. Proveditelnost R-RCT byla prokázána především ve studiích týkajících se intervencí v kardiologii a teprve nedávno byla použita v ortopedické úrazové chirurgii [23–25].

Problémy s náborem byly zdůrazněny jako problém v předchozí RCT o léčbě ACL.[26] R-RCT to zprostředkovává usnadněním multicentrické spolupráce s cílem zajistit rychlé zařazení pacientů do navrhovaných studií.

Hypotézy, záměry a cíle Celkovým cílem tohoto projektu je zhodnotit efekt chirurgické léčby a nechirurgické léčby pacientů s kompletním natržením předního zkříženého vazu, jak bylo hodnoceno pomocí KOOS, což je obecně přijímaný zlatý standard hlášený pacientem. opatření pro poranění kolena [16].

Primární cíle Zkoumat výsledek chirurgické a nechirurgické léčby poranění ACL prostřednictvím multicentrického RCT založeného na registru se sběrem výsledků primárních cílových bodů, které provádí výhradně NNKLR

Metodika projektu NNKLR sleduje pacienty do 10 let a to je minimální doba, po kterou bude projekt sledovat zařazené pacienty. Do souhlasu zařazujeme možnost kontaktovat všechny pacienty po pravidelné kontrole NNKLR, protože pacienty plánujeme sledovat až 20 let po úrazu a do souhlasu zařazujeme i možnost napojení např. na norské Registr artroplastiky.

Zajištění projektu, výběr metod a analýzy Všechna zúčastněná centra se již starají o pacienty s poraněním zkřížených vazů a mají k tomu veškeré potřebné vybavení. Sběr dat při zařazení bude probíhat výhradně prostřednictvím zabezpečeného webového systému (Medisinsk Registreringssystem (MRS) – Helse Midt-Norge IT). Během plánování a průběhu pokusu bude výzkumná skupina úzce spolupracovat s NNKLR.

Metody NNKLR je národní registr kvality. Hlášení chirurgicky ošetřených pacientů do registru je pro operatéra povinné. Chirurg hlásí údaje o pacientovi a chirurgické podrobnosti buď na papírovém formuláři, nebo prostřednictvím zabezpečeného webového rozhraní v době zařazení. Informace o implantátech používaných v chirurgii se evidují nálepkami výrobce přiloženými na papírovém formuláři a naskenováním čárových kódů poskytujících stejné informace při elektronickém hlášení. Identická data specifická pro pacienty se shromažďují při zařazení pro pacienty léčené nechirurgicky. Webové rozhraní je spravováno systémem lékařského registru v IT oddělení Krajského zdravotního úřadu Středního Norska. NNKLR bude hlavním zdrojem shromažďování výsledků v plánovaných studiích. Pacient hlásí PROM v době zařazení a při 2-, -5- a -10letém sledování, a to buď prostřednictvím papírové formy, nebo elektronicky. Klinické sledování s následnou primární nebo revizní rekonstrukcí ACL nebo jinou operací kolenního kloubu na indexu nebo kontralaterálním koleni musí chirurg hlásit do registru.

Design studie Design studie je multicentrická RCT založená na registru. Strukturovaná rehabilitace bude identická v obou skupinách a bude se řídit standardizovanými cílově orientovanými pokyny.[27, 28] Strategie randomizace: Randomizace bude provedena, když budou pacienti zařazeni při první návštěvě prostřednictvím integrovaného randomizačního modulu NNKLR vyvinutého a implementovaného v tomto projektu. Využijeme centralizovanou randomizaci stratifikovanou podle participujících center[29, 30] Utajení alokace bude zajištěno požadavkem registrace do NNKLR a R-RCT před odhalením alokace.

Výpočet velikosti vzorku: Výpočet velikosti vzorku bude založen na standardní odchylce 20 pro KOOS Quality of Life, což je 90% statistická síla pro detekci minimálně klinicky relevantního rozdílu 10 mezi léčebnými skupinami, hladina alfa 0,05 a umožňuje míra opuštění 20 %.[5] V nechirurgické vs. chirurgické léčbě RCT bez stratifikace podle věku a úrovně aktivity to bude vyžadovat minimálně 230 pacientů. Umožnění analýzy podskupin na úrovni aktivity založené na nejlepších odhadech zvýší velikost vzorku na přibližně 328 pacientů.

Statistické analýzy: Do analýzy budou zahrnuty všechny randomizované subjekty. Zkoumání primárního koncového bodu bude provedeno pomocí analýzy kovariance pro různé léčebné skupiny, stratifikované podle místa a upravené a neupravené pro výchozí skóre KOOS.[31] Budou provedeny jak analýzy záměrné léčby, tak analýzy v průběhu léčby. Nepřítomnost klinicky relevantního rozdílu se bude předpokládat, pokud interval spolehlivosti rozdílu zahrnuje rozdíly mezi skupinami menší než 10 jednotek. Sekundární koncové body budou analyzovány analýzou kovariance (KOOS) a testy chí-kvadrát (návrat na úroveň aktivity před zraněním). Další údaje shromážděné mimo NNKLR jsou klinické zobrazování (MRI/rentgenové záření) pořízené v průběhu léčby. Využití zdrojů (zdravotní hospodářství) bude analyzováno prostřednictvím propojení s jinými registry (např. NPR, IPLOS, Reseptregister) tak, jak je uvedeno v souhlasu a v případě potřeby doplněno o údaje z elektronického záznamu pacienta.

Financování Projekt je plně financován prostřednictvím Programu pro klinisk behandlingsforskning (KLINBEFORSK) s grantem na období 2020 až 2024. Výzkumníci ani pacienti v této RCT nemají žádné finanční zájmy.

Zapojení uživatelů Spojili jsme se s jmenovaným uživatelem.

Etická hlediska a nakládání s daty Všichni účastníci musí dát písemný informovaný souhlas se zařazením do NNKLR i RCT založeného na registru. NNKLR má trvalou licenci od norského úřadu pro ochranu údajů ref.nr. 16/01130-3/CDG zahrnující jak neoperačně léčené, tak chirurgicky léčené pacienty zařazené do registru. Protokol pro RCT založenou na registru a uživatelsky schválený souhlas byly přezkoumány a schváleny Regionálními výbory pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu (REC SØ). protokol (v současnosti schválen ve Fakultní nemocnici Akerhus).