전방 십자 인대 부상을 가장 잘 치료하는 방법

ACL 부상 치료에 대한 수년간의 연구에도 불구하고 누가 재건 수술을 받아야 하고 누가 하지 말아야 하는지는 불확실합니다.

우리의 프로젝트는 노르웨이에서 매년 4,000명 이상의 환자에게 영향을 미치는 이러한 중요한 임상 질문에 대한 결정적인 답변을 제공하는 것을 목표로 합니다. 우리는 ACL 결핍증에 대한 표준 치료의 대규모 비교 유효성 시험을 수행하여 이 정보를 제공할 것입니다. 이 RCT는 NNKLR(Norwegian National Knee Ligament Registry)의 인프라를 활용합니다. NNKLR은 비수술적으로 치료된 ACL 파열을 고유하게 포함하고 외과적 재건에 거의 완벽하게 적용됩니다. 우리의 다중 센터 등록 RCT 설계는 비용을 상당히 절감하고 더 많은 환자를 보다 신속하게 포함할 수 있게 합니다. 결과적으로 디자인과 연구 규모는 결과에 탁월한 외적 타당성을 부여할 것입니다.

수술할까 말까? 전방십자인대 파열 환자의 50%가 재건술을 통해 외과적 치료를 받는 것으로 추정됩니다.[1, 2] 대부분의 환자는 젊고 활동적입니다.[3] 스칸디나비아의 일반적인 합의는 적극적인 재활만으로 허용 가능한 무릎 기능을 회복한 환자는 초기에 수술을 받아서는 안 된다는 것입니다. 이 치료 알고리즘은 주로 단 하나의 고품질 무작위 통제 시험에 의해 지원됩니다.[4, 5] 전향적 연구에 따르면 골관절염의 기능 회복, 장기 환자 결과 및 방사선학적 징후는 외과적 또는 비외과적 치료를 받은 환자 간에 유사하다고 보고되었습니다.[6-8] 그러나 연구 설계로 인해 원인과 결과에 대한 결론을 내릴 수 없습니다. 최근 Cochrane 검토에서는 외과적 치료와 비외과적 치료 사이에 차이가 없다는 낮은 질의 근거가 있고, 높은 외적 타당성을 가진 연구가 부족하다고 결론지었습니다.[9] 조기 수술 여부에 대한 논쟁에서, 불안정한 무릎에서 후속 반월상연골 및 연골 손상의 위험은 종종 조기 수술의 지지자들에 의해 강조됩니다. 그러나 이 주장의 이면에 있는 연구들은 선택된 초기 치료가 수술인지 비수술인지 여부보다는 수술 시기와 동반되는 반월판 및 연골 손상 사이의 상관관계에 대해 보고합니다.[10] 이것은 늦게 수술을 받는 환자가 모든 비수술 치료 환자를 대표하지 않을 수 있으므로 선택 편향을 도입합니다. 프로젝트 그룹의 저자가 이 주제에 대해 체계적으로 검토한 결과는 ACL 부상 후 새로운 반월판 파열의 불확실한 추정이 모든 환자에 대한 임상 실습을 안내해서는 안 된다는 점을 강조합니다.[11] 관절 안정성은 종종 수술로 달성되지만, 수술 후 부상 전 활동 수준으로의 복귀율은 50% 미만으로 보고되었으며 후기 골관절염의 위험 감소에 일관된 결과가 나타나지 않았습니다.[12] 인정하건대, ACL 재건 후 심각한 합병증의 위험은 일반적으로 낮지만 여전히 무릎 기능에 치명적인 영향을 미칠 수 있습니다.[13, 14]

노르웨이 국립 무릎 인대 등록부 정보

NNKLR은 2004년 세계 최초의 국가 십자인대 등록부[15]로 설립되었습니다. NNKLR은 검증된 환자 보고 결과 측정(PROM)[16]인 Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score(KOOS)를 기반으로 인덱스 무릎에 대한 교정 수술 또는 기타 수술을 기록하여 결과를 평가합니다. 2004년 이후로 노르웨이에서 수행된 십자인대 재건술은 수정 수술의 후속 등록과 수술 후 2년, 5년 및 10년에 PROM 입력과 함께 등록부에 보고되었습니다. 매년 3000명 미만의 환자가 등록부에 포함됩니다. 이것은 연구 및 품질 평가를 위한 고유한 리소스를 제공하고 열악한 수술 절차를 감지하고 실습을 안내하는 예후 정보를 제공합니다.[17] 레지스트리에는 전반적인 연구 영향을 제한하는 두 가지 주요 약점이 있습니다.

1. 비수술 치료 부상은 포함되지 않았습니다. 이 선택 편향은 치료 지침에 대한 증거 기반을 심각하게 왜곡합니다.[17, 18,19] NNKLR은 최근 이 약점을 고치기 위한 프로젝트를 시범적으로 실시했습니다.[20] Norwegian Data Inspectorate에서 발급한 NNKLR에 대한 라이선스는 ACL 손상 시 환자를 포함할 수 있도록 수정되어 수술을 받지 않은 환자에 대한 등록 내 후속 조치가 가능합니다.
2. 설계는 기본적으로 예비 코호트의 설계입니다. 이것은 연구자들이 치료법 간의 결과 차이에 대해 확고한 결론을 내리는 것을 허용하지 않습니다. 모든 국가 ACL 레지스터의 이러한 주요 약점은 주로 관찰하는 고유한 편향 때문입니다.

Register-RCT 고전적인 RCT는 측정된 특성과 측정되지 않은 특성의 균등한 분포를 보장하는 각 치료에 환자를 무작위로 할당하여 혼란스러운 편향을 해결합니다. 그러나 RCT에는 종종 엄격한 포함 및 제외 기준이 있어 일반 인구에 대한 일반화 가능성이 감소합니다. 인구의 극소수에 관한 질문에 답할 수 있다면 RCT가 무슨 소용이 있냐고 물을 수도 있습니다.[21] 그들은 종종 비싸고 시간이 많이 걸리므로 가능한 환자 수를 제한합니다. 최근 이러한 한계에 대한 해답으로 레지스터에 대한 무작위화 구현이 제안되었으며 "레지스터 기반 RCT"(R-RCT)라고 합니다.[22] 이 접근 방식의 가능성은 "임상 연구의 차세대 혁신 기술"로 고위 저널에서 강조되었습니다.[21] 간단히 말해서, 환자는 품질 등록부에 포함되며 치료는 무작위로 이루어집니다. 결과 데이터는 레지스터를 통해 자동으로 수집되므로 비용이 절감되고 후속 조치가 간소화됩니다. 후속 등록 데이터의 분석은 정규 RCT의 증거 수준과 동일한 수준의 증거를 가진 치료 간의 효과 추정치에 대해 결론을 내릴 수 있으며 외부 타당성은 더 큽니다. 타당성 R-RCT는 주로 심장학 중재와 관련된 시험에서 나타났으며 최근에야 정형외과 외상 수술에 사용되었습니다[23-25].

모집 문제는 ACL 치료에 대한 이전 RCT에서 도전 과제로 강조되었습니다.[26] R-RCT는 제안된 시험에 환자를 신속하게 포함시키기 위해 다기관 협력을 촉진함으로써 이를 중재합니다.

가설, 목표 및 목표 이 프로젝트의 전반적인 목표는 환자가 보고한 결과에서 일반적으로 인정되는 황금 표준인 KOOS로 평가한 전방 십자인대 완전 파열 환자의 외과적 치료 및 비수술적 치료의 효과를 평가하는 것입니다. 무릎 부상 측정 [16].

1차 목표 NNKLR이 단독으로 수행하는 1차 종점의 결과 수집과 함께 다중 센터 등록 기반 RCT를 통해 ACL 손상의 외과적 및 비외과적 치료 결과를 조사합니다.

프로젝트 방법론 NNKLR은 10년까지 환자를 추적하며 이것은 프로젝트가 포함된 환자를 추적할 최소 시간입니다. 부상 후 20년까지 환자를 추적할 계획이므로 NNKLR의 정기적인 후속 조치 후 모든 환자에게 연락할 수 있는 가능성을 동의서에 포함하고 예를 들어 노르웨이 인공관절 등록.

프로젝트 준비, 방법 선택 및 분석 참여하는 모든 센터는 이미 십자인대 부상 환자를 돌보고 있으며 이에 필요한 모든 장비를 갖추고 있습니다. 포함 시 데이터 수집은 안전한 웹 기반 시스템(Medisinsk Registreringssystem(MRS)- Helse Midt-Norge IT)을 통해서만 이루어집니다. 실험을 계획하고 실행하는 동안 연구 그룹은 NNKLR과 긴밀히 협력할 것입니다.

방법 NNKLR은 국가 품질 등록부입니다. 수술로 치료받은 환자를 등록부에 보고하는 것은 외과 의사에게 의무 사항입니다. 외과의는 포함 시점에 종이 양식이나 보안 웹 기반 인터페이스를 통해 환자별 데이터 및 수술 세부 정보를 보고합니다. 수술에 사용된 보형물에 대한 정보는 종이 양식에 부착된 제조업체에서 제공하는 스티커로 등록되며, 전자 보고 시 동일한 정보를 제공하는 바코드를 스캔하여 등록됩니다. 비외과적 치료를 받는 환자에 대해 포함 시 동일한 환자별 데이터가 수집됩니다. 웹 기반 인터페이스는 중앙 노르웨이 지역 보건 당국의 IT 부서에 있는 의료 등록 시스템에서 유지 관리합니다. NNKLR은 계획된 시험에서 결과 수집의 주요 소스가 될 것입니다. 환자는 PROM을 포함 시점과 2년, 5년 및 10년 후속 조치에서 종이 양식을 통해 또는 전자적으로 보고합니다. 후속 1차 또는 교정 ACL 재건술 또는 인덱스 또는 반대쪽 무릎에 대한 기타 무릎 수술에 대한 임상 후속 조치는 외과의가 등록부에 보고해야 합니다.

연구 설계 연구 설계는 레지스터 기반 다중 센터 RCT입니다. 구조화된 재활은 두 그룹에서 동일하며 표준화된 목표 지향 지침을 따릅니다.[27, 28] 무작위화 전략: 이 프로젝트에서 개발 및 구현된 NNKLR 내장 무작위화 모듈을 통해 첫 방문 시 환자가 포함되면 무작위화를 수행합니다. 우리는 참여 센터별로 계층화된 중앙 집중식 무작위화를 활용할 것입니다[29, 30] 할당이 공개되기 전에 NNKLR 및 R-RCT에 등록을 요구함으로써 할당 은닉이 확보됩니다.

샘플 크기 계산: 샘플 크기 계산은 KOOS 삶의 질에 대한 표준 편차 20, 치료 그룹 간의 최소 임상 관련 차이 10, 알파 수준 0.05 및 20% 탈락률.[5] 연령 및 활동 수준에 대한 계층화 없는 비외과적 대 외과적 치료 RCT에서는 최소 230명의 환자가 필요합니다. 최상의 추정치를 기반으로 활동 수준에 대한 하위 그룹 분석을 허용하면 샘플 크기가 약 328명의 환자로 증가합니다.

통계 분석: 무작위화된 모든 피험자가 분석에 포함됩니다. 1차 종점의 조사는 상이한 치료 그룹에 대한 공분산 분석을 사용하여 수행될 것이며, 사이트별로 계층화되고 기본 KOOS-점수에 대해 조정 및 조정되지 않습니다.[31] Intention-to-treat 및 as-treat 분석이 모두 수행됩니다. 차이의 신뢰 구간에 그룹 간 차이가 10 단위 미만인 경우 임상적으로 관련된 차이가 없다고 가정합니다. 2차 종점은 공분산 분석(KOOS) 및 카이제곱 검정(손상 전 활동 수준으로 복귀)으로 분석됩니다. NNKLR 외부에서 수집된 추가 데이터는 치료 과정에서 촬영한 임상 영상(MRI/x-레이)입니다. 자원 사용(건강 경제)은 다른 레지스터(예: NPR, IPLOS, Reseptregister)를 동의서에 명시하고 필요한 경우 전자 환자 기록의 데이터로 보완합니다.

기금 이 프로젝트는 2020년부터 2024년까지의 기간 동안 보조금과 함께 KLINBEFORSK(Klinisk behandlingsforskning) 프로그램을 통해 전액 지원됩니다. 이 RCT의 연구원이나 환자 모두에게 관련된 금전적 이익은 없습니다.

사용자 참여 우리는 명명된 사용자와 팀을 구성했습니다.

윤리적 고려 사항 및 데이터 처리 모든 참가자는 NNKLR과 등록 기반 RCT 모두에 포함되도록 사전 서면 동의를 제공해야 합니다. NNKLR은 Norwegian Data Protection Authority ref.nr의 고정 라이센스를 보유하고 있습니다. 16/01130-3/CDG는 레지스트리에 포함된 비수술 치료 및 수술 치료 환자를 모두 포함합니다. 등록 기반 RCT 및 사용자 승인 동의에 대한 프로토콜을 검토하고 의료 및 건강 연구 윤리에 대한 지역 위원회(REC SØ)를 승인했습니다. 환자를 포함하기 전에 포함 센터의 윤리 위원회는 다음을 검토하고 승인해야 합니다. 프로토콜(현재 Akerhus 대학 병원에서 승인됨).