Как лучше всего лечить травмы передней крестообразной связки

Несмотря на многолетние исследования лечения травм передней крестообразной связки, остается неясным, кому следует проводить реконструктивную операцию, а кому нет.

Наш проект направлен на то, чтобы дать исчерпывающие ответы на эти важные клинические вопросы, ежегодно затрагивающие более 4000 пациентов в Норвегии. Мы предоставим эту информацию, проведя большое сравнительное исследование эффективности стандартных методов лечения дефицита ACL. В этом РКИ используется инфраструктура Норвежского национального реестра связок коленного сустава (NNKLR), который уникальным образом включает нехирургически леченные разрывы передней крестообразной связки и почти полностью охватывает хирургические реконструкции. Наш многоцентровый дизайн регистра-РКИ значительно снижает затраты и позволяет нам быстрее включать гораздо больше пациентов. Следовательно, дизайн и размер исследования обеспечат превосходную внешнюю достоверность результатов.

Операция или нет? Подсчитано, что 50% пациентов с разрывом передней крестообразной связки лечат хирургическим путем с реконструкцией [1, 2] Большинство пациентов молодые и активные.[3] Общий консенсус в Скандинавии заключается в том, что пациентам, которым удается восстановить приемлемую функцию коленного сустава только после активной реабилитации, изначально не следует делать операцию. Этот алгоритм лечения поддерживается в основном только одним высококачественным рандомизированным контролируемым исследованием [4, 5] Проспективные исследования показали, что функциональное восстановление, долгосрочный исход для пациента и рентгенологические признаки остеоартрита сходны между пациентами, получавшими хирургическое и нехирургическое лечение.[6-8] Однако вывод о причине и следствии не может быть сделан из-за дизайна исследования. Недавний Кокрановский обзор пришел к выводу, что существуют доказательства низкого качества, что не было разницы между хирургическим и нехирургическим лечением, а исследований с высокой внешней достоверностью не хватает [9]. В дебатах о ранней операции или нет, риск последующего повреждения мениска и хряща при нестабильном коленном суставе часто подчеркивается сторонниками ранней операции. Тем не менее, исследования, стоящие за этим аргументом, сообщают о корреляции между временем операции и сопутствующими травмами мениска и хряща, а не о том, было ли первоначально выбранное лечение хирургическим или нехирургическим. Это вносит систематическую ошибку при отборе, поскольку пациенты, перенесшие операцию поздно, могут не быть репрезентативными для всех пациентов, которым не проводилось хирургическое лечение. Результаты систематического обзора по этой теме, проведенного авторами проектной группы, подчеркивают, что неопределенная оценка новых разрывов мениска после травмы передней крестообразной связки не должна определять клиническую практику для всех пациентов.[11] Несмотря на то, что стабильность сустава часто достигается с помощью хирургического вмешательства, скорость возвращения к уровню активности до травмы после операции составляет менее 50%, и не было продемонстрировано устойчивых результатов в снижении риска последующего остеоартрита. Следует признать, что риск серьезных осложнений после реконструкции передней крестообразной связки, как правило, низок, однако все еще потенциально разрушительен для функции коленного сустава [13, 14]

О Норвежском национальном реестре связок колена

NNKLR был создан в 2004 году как первый в мире национальный реестр крестообразных связок[15]. NNKLR оценивает результат на основе оценки исхода травмы колена и остеоартрита (KOOS), которая является золотым стандартом, подтвержденным показателем исхода, сообщаемого пациентом (PROM) [16], и путем регистрации ревизионных операций или других операций на индексном колене. С 2004 г. реконструкции крестообразной связки, выполненные в Норвегии, регистрируются в регистре с последующей регистрацией ревизионных операций и вводом PROM через 2, 5 и 10 лет после операции. Ежегодно в регистр включаются чуть менее 3000 пациентов. Это предоставило уникальный ресурс для исследований и оценки качества, выявления некачественных хирургических процедур и предоставления прогностической информации для руководства практикой.[17] Реестры имеют два основных недостатка, ограничивающих общее влияние исследований:

1. Неоперативно леченные травмы не включены. Эта систематическая ошибка отбора сильно искажает доказательную базу рекомендаций по лечению [17, 18,19] NNKLR недавно запустил проект, пытающийся исправить эту слабость.[20] В лицензию на NNKLR, выданную Норвежской инспекцией данных, были внесены поправки, позволяющие включать пациента во время травмы передней крестообразной связки, что позволяет осуществлять последующее наблюдение в регистре за пациентами, которым не проводилось хирургическое вмешательство.
2. Дизайн принципиально такой же, как и у предполагаемой когорты. Это не позволяет исследователям делать твердые выводы о различиях в результатах лечения. Эта основная слабость всех национальных регистров ACL связана с присущей им предвзятостью, заключающейся в основном в наблюдении.

Регистр-РКИ Классическое РКИ устраняет искажающую предвзятость путем случайного распределения пациентов для каждого лечения, обеспечивая равное распределение измеренных и, что важно, неизмеренных характеристик. Тем не менее, РКИ часто имеют строгие критерии включения и исключения, что приводит к уменьшению обобщаемости для населения в целом. Можно спросить, что хорошего в РКИ, если они могут ответить на вопросы, касающиеся лишь небольшой части населения.[21] Они часто дороги и требуют много времени, что ограничивает возможное количество включенных пациентов. Недавно в качестве ответа на эти ограничения была предложена реализация рандомизации в регистры, названная «РКИ на основе регистров» (R-RCT) [22]. Перспективность этого подхода была отмечена в высокорейтинговых журналах как «следующая прорывная технология в клинических исследованиях».[21] Проще говоря, пациенты включаются в реестр качества, а лечение рандомизируется. Данные о результатах собираются автоматически через регистр, что снижает затраты и упрощает последующее наблюдение. Анализ последующих данных регистра позволяет сделать вывод об оценке эффекта между видами лечения с тем же уровнем доказательности, что и в обычных РКИ, только с большей внешней достоверностью. Осуществимость R-RCT была показана в основном в исследованиях, касающихся вмешательств в кардиологии, и только совсем недавно они использовались в ортопедической травматологии [23-25].

Проблемы набора персонала были отмечены как проблема в предыдущем РКИ по лечению ПКС.[26] R-RCT опосредует это, облегчая многоцентровое сотрудничество, чтобы обеспечить быстрое включение пациентов в предлагаемые испытания.

Гипотезы, цели и задачи Общая цель данного проекта состоит в том, чтобы оценить эффект хирургического лечения и консервативного лечения пациентов с полным разрывом передней крестообразной связки по шкале KOOS, которая является общепринятым золотым стандартом исходов, сообщаемых пациентами. мера при травмах колена [16].

Основные задачи. Изучить результаты хирургического и нехирургического лечения травмы передней крестообразной связки с помощью многоцентрового РКИ на основе регистров со сбором исходов первичных конечных точек, выполненным исключительно NNKLR.

Методология проекта NNKLR следит за пациентами до 10 лет, и это минимальное время, в течение которого проект будет наблюдать за включенными пациентами. Мы включаем в согласие возможность связаться со всеми пациентами после регулярного наблюдения NNKLR, поскольку мы планируем наблюдать за пациентами в течение 20 лет после травмы, и мы также включаем в согласие возможность связи, например, с Норвежским Регистр эндопротезирования.

Организация проекта, выбор метода и анализ Все участвующие центры уже оказывают помощь пациентам с травмами крестообразной связки и имеют для этого все необходимое оборудование. Сбор данных при включении будет осуществляться исключительно через безопасную веб-систему (Medisinsk Registreringssystem (MRS)-Helse Midt-Norge IT). Во время планирования и проведения испытания исследовательская группа будет тесно сотрудничать с NNKLR.

Методы NNKLR является национальным реестром качества. Постановка хирургически пролеченных больных в регистр обязательна для хирурга. Хирург сообщает конкретные данные пациента и хирургические подробности либо в бумажной форме, либо через безопасный веб-интерфейс во время включения. Информация об имплантатах, используемых в хирургии, регистрируется с помощью наклеек, предоставленных производителями, прикрепляемых к бумажной форме, и путем сканирования штрих-кодов, предоставляющих ту же информацию при электронной отчетности. Идентичные данные о пациентах собираются при включении для пациентов, получавших нехирургическое лечение. Веб-интерфейс поддерживается Системой медицинского регистра в отделе информационных технологий Регионального управления здравоохранения Центральной Норвегии. NNKLR будет основным источником сбора результатов в запланированных испытаниях. Пациент сообщает о PROM во время включения и через 2, 5 и 10 лет наблюдения либо в бумажной форме, либо в электронном виде. Клиническое наблюдение с последующими первичными или ревизионными реконструкциями передней крестообразной связки или другой хирургией коленного сустава на указательном или контралатеральном колене должны быть зарегистрированы хирургом.

Дизайн исследования Дизайн исследования представляет собой многоцентровое РКИ на основе регистров. Структурированная реабилитация будет идентична в обеих группах и будет следовать стандартизированным целевым рекомендациям.[27, 28] Стратегия рандомизации: Рандомизация будет выполняться, когда пациенты будут включены при первом посещении с помощью встроенного модуля рандомизации NNKLR, разработанного и реализованного в этом проекте. Мы будем использовать централизованную рандомизацию, стратифицированную участвующими центрами.

Расчет размера выборки: расчет размера выборки будет основан на стандартном отклонении 20 для качества жизни KOOS, статистической мощности 90 % для обнаружения минимально клинически значимой разницы в 10 между группами лечения, уровне альфа 0,05 и учете показатель отсева 20%.[5] В РКИ нехирургического и хирургического лечения без стратификации по возрасту и уровню активности потребуется не менее 230 пациентов. Разрешение анализа подгрупп по уровням активности на основе наилучших оценок увеличит размер выборки примерно до 328 пациентов.

Статистический анализ: все рандомизированные субъекты будут включены в анализ. Исследование первичной конечной точки будет проводиться с использованием ковариационного анализа для различных групп лечения, стратифицированных по местам и скорректированных и не скорректированных по исходным показателям KOOS.[31] Будут выполняться как анализ намерения лечить, так и анализ после лечения. Отсутствие клинически значимого различия предполагается, если доверительный интервал различия включает различия менее 10 единиц между группами. Вторичные конечные точки будут проанализированы с помощью анализа ковариации (KOOS) и тестов хи-квадрат (возврат к уровню активности до травмы). Дополнительные данные, собранные за пределами NNKLR, представляют собой клиническую визуализацию (МРТ/рентген), сделанную в ходе лечения. Использование ресурсов (экономика здравоохранения) будет анализироваться путем привязки к другим регистрам (например, NPR, IPLOS, Reseptregister) как указано в согласии и при необходимости дополнено данными из электронной карты пациента.

Финансирование Проект полностью финансируется в рамках Программы клиник по уходу за больными (KLINBEFORSK) с грантом на период с 2020 по 2024 год. В этом РКИ нет никаких финансовых интересов ни для исследователей, ни для пациентов.

Участие пользователя Мы объединились с именованным пользователем.

Этические соображения и обработка данных Все участники должны дать письменное информированное согласие на включение как в NNKLR, так и в РКИ на основе регистра. NNKLR имеет постоянную лицензию Норвежского органа по защите данных ref.nr. 16/01130-3/CDG, охватывающий как неоперативно леченных, так и хирургически леченных пациентов, включенных в реестр. Протокол РКИ на основе регистра и одобренное пользователем согласие были рассмотрены и одобрены региональными комитетами по этике медицинских исследований и исследований в области здравоохранения (REC SØ). протокол (в настоящее время одобрен в Университетской больнице Акерхуса).