Hogyan kezeljük a legjobban az elülső keresztszalag-sérüléseket

Az ACL-sérülések kezelésével kapcsolatos több éves kutatás ellenére továbbra is bizonytalan, hogy kinek kell rekonstrukciós műtéten átesnie, és kinek nem.

Projektünk célja, hogy végleges válaszokat adjon ezekre a fontos klinikai kérdésekre, amelyek Norvégiában évente több mint 4000 beteget érintenek. Ezt az információt az ACL-hiány standard kezeléseinek nagy, összehasonlító hatékonysági vizsgálatával biztosítjuk. Ez az RCT a norvég nemzeti térdszalag-nyilvántartás (NNKLR) infrastruktúráját használja ki, amely egyedülálló módon tartalmazza a nem sebészileg kezelt ACL-szakadásokat, és szinte teljes mértékben lefedi a műtéti rekonstrukciót. Többközpontú regiszter-RCT kialakításunk jelentősen csökkenti a költségeket, és lehetővé teszi számunkra, hogy sokkal több beteget gyorsabban bevonjunk. Következésképpen a tervezés és a vizsgálat mérete kiváló külső érvényességet biztosít az eredményeknek.

Műtét vagy sem? Becslések szerint az ACL-szakadásban szenvedő betegek 50%-át sebészeti úton, rekonstrukcióval kezelik.[1, 2] A betegek többsége fiatal és aktív.[3] Skandináviában az általános konszenzus az, hogy azokat a betegeket, akiknek önmagában az aktív rehabilitáció után sikerül visszanyerniük az elfogadható térdfunkciókat, először nem szabad műtétet végezniük. Ezt a kezelési algoritmust főleg egyetlen jó minőségű randomizált, kontrollált vizsgálat támogatja.[4, 5] Prospektív tanulmányok arról számoltak be, hogy a funkcionális helyreállítás, a betegek hosszú távú kimenetele és az osteoarthritis radiográfiai jelei hasonlóak a sebészetileg vagy nem sebészetileg kezelt betegek esetében.[6-8] Az ok-okozati összefüggésekre azonban a vizsgálati tervek miatt nem lehet következtetést levonni. Egy közelmúltbeli Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy alacsony minőségű bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy nincs különbség a sebészeti és a nem sebészeti kezelés között, és hiányoznak a magas külső validitású tanulmányok.[9] A korai műtétről szóló vitában vagy sem, az instabil térd későbbi meniszkusz- és chondralis sérülésének kockázatát gyakran kiemelik a korai műtétet támogatók. Az ezen érvelés mögött meghúzódó tanulmányok azonban inkább a műtét időzítése és az egyidejű meniszkusz- és porcsérülések közötti összefüggésről számolnak be, nem pedig arról, hogy a kezdeti kezelés sebészi vagy nem sebészeti volt-e.[10] Ez szelekciós torzítást vezet be, mivel a későn műtéten átesett betegek nem feltétlenül reprezentálják az összes nem műtétileg kezelt beteget. A projektcsoportban részt vevő szerzők e témával kapcsolatos szisztematikus áttekintésének eredményei rávilágítanak arra, hogy az ACL-sérülést követő új meniszkusz-szakadások bizonytalan becslése nem vezethet minden beteg klinikai gyakorlatához.[11] Annak ellenére, hogy az ízületi stabilitást gyakran műtéttel érik el, a műtét után a sérülés előtti aktivitási szintre való visszatérés aránya kevesebb, mint 50%, és nem mutattak ki következetes eredményeket a későbbi osteoarthritis kockázatának csökkentésében.[12] El kell ismerni, hogy az ACL rekonstrukciót követő súlyos szövődmények kockázata általában alacsony, de még mindig potenciálisan pusztító hatással lehet a térdfunkcióra.[13] 14]

A norvég nemzeti térdszalag-nyilvántartásról

Az NNKLR-t 2004-ben hozták létre, mint a világ első nemzeti keresztszalag-regiszterét[15]. Az NNKLR a Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) alapján értékeli az eredményt, amely az arany standard validált beteg által jelentett kimeneti mérőszám (PROM) [16], valamint a revíziós műtétek vagy más műtétek rögzítésével az index térdére. 2004 óta a Norvégiában végzett keresztszalag rekonstrukciókat a revíziós műtétek utólagos regisztrációjával és a PROM bevitelével a műtét után 2, 5 és 10 évvel jelentették a regiszternek. Évente alig 3000 beteg szerepel a nyilvántartásban. Ez egyedülálló forrást biztosított a kutatáshoz és a minőségértékeléshez, az alacsonyabb színvonalú sebészeti eljárások felderítéséhez és prognosztikai információk biztosításához a gyakorlat irányításához.[17] A regisztereknek két fő hiányossága volt, amelyek korlátozzák a kutatás általános hatását:

1. A nem műtétileg kezelt sérüléseket nem vették figyelembe. Ez a szelekciós torzítás súlyosan torzítja a kezelési irányelvek bizonyítékalapját.[17, 18,19] Az NNKLR a közelmúltban kísérleti projektet indított el, hogy ezt a gyengeséget orvosolja.[20] A Norvég Adatfelügyelőség által kiadott NNKLR-engedélyt módosították, hogy lehetővé tegye a beteg felvételét az ACL-sérülés időpontjában, lehetővé téve a nem műtéten átesett betegek nyilvántartásba vételét.
2. A tervezés alapvetően egy leendő csoporté. Ez nem teszi lehetővé a kutatók számára, hogy határozott következtetéseket vonjanak le a kezelések közötti különbségekről. Az összes nemzeti ACL-regiszternek ez a fő gyengesége annak a benne rejlő torzításnak köszönhető, hogy főként megfigyelésen alapul.

Register-RCT A klasszikus RCT orvosolja a zavaró torzítást azáltal, hogy véletlenszerűen osztja be a betegeket az egyes kezelésekhez, biztosítva a mért és, ami fontos, a nem mért jellemzők egyenlő eloszlását. Az RCT-k azonban gyakran szigorú befogadási és kizárási kritériumokkal rendelkeznek, ami az általános populációra való általánosíthatóság csökkenéséhez vezet. Felmerülhet a kérdés, mire jók az RCT-k, ha a lakosságnak csak egy kis töredékére vonatkozó kérdésekre tudnak válaszolni.[21] Gyakran drágák és időigényesek, korlátozva a bevont betegek számát. A közelmúltban ezekre a korlátokra válaszul javasolták a regiszterekbe történő véletlenszerűsítés megvalósítását, amelyet "regiszter-alapú RCT-nek" (R-RCT) neveztek.[22] Ennek a megközelítésnek az ígéretét a magas rangú folyóiratok a "klinikai kutatás következő bomlasztó technológiájaként" emelték ki.[21] Egyszerűen fogalmazva, a betegek minőségi nyilvántartásba kerülnek, a kezelés pedig véletlenszerű. Az eredményadatokat a nyilvántartáson keresztül automatikusan gyűjtik, csökkentve a költségeket és leegyszerűsítve a nyomon követést. A későbbi regiszteradatok elemzése a kezelések közötti hatásbecslésekre a szokásos RCT-vel azonos szintű bizonyítékkal, csak nagyobb külső validitás mellett következtethet. Az R-RCT-k megvalósíthatóságát főként a kardiológiai beavatkozásokkal kapcsolatos kísérletekben mutatták ki, és csak a közelmúltban alkalmazták ortopédiai traumasebészetben[23-25].

A toborzási problémákat kihívásként emelték ki az ACL-kezeléssel kapcsolatos korábbi RCT-ben.[26] Az R-RCT ezt azáltal közvetíti, hogy megkönnyíti a többközpontú együttműködést, hogy biztosítsa a betegek gyors bevonását a javasolt vizsgálatokba.

Hipotézisek, célok és célkitűzések A projekt átfogó célja az elülső keresztszalag teljes szakadásában szenvedő betegek műtéti és nem sebészeti kezelésének hatásának felmérése a KOOS módszerrel, amely a betegek által általánosan elfogadott arany standard eredmény. térdsérülések mértéke [16].

Elsődleges célok Az ACL-sérülés sebészeti és nem sebészeti kezelésének eredményének vizsgálata többközpontú, regiszter alapú RCT-n keresztül, az elsődleges végpontok kimenetelének gyűjtésével, amelyet kizárólag az NNKLR végez.

A projekt módszertana Az NNKLR 10 évig követi a betegeket, és ez az a minimális idő, amelyet a projekt követni fog a bevont betegeket. A beleegyezésbe belefoglaljuk annak lehetőségét, hogy az NNKLR rendszeres nyomon követése után minden beteggel kapcsolatba léphessünk, mivel a sérülést követő 20 évig tervezzük a betegek nyomon követését, valamint a beleegyezésbe belefoglaljuk annak lehetőségét is, hogy például a norvég Arthroplasztikai regiszter.

Projektek lebonyolítása, módszerválasztás és elemzések Minden részt vevő központban már foglalkoznak keresztszalag-sérült betegekkel, és minden szükséges felszereléssel rendelkezik. A felvételkor az adatgyűjtés kizárólag biztonságos webalapú rendszeren (Medisinsk Registreringssystem (MRS) – Helse Midt-Norge IT) keresztül történik. A kísérlet tervezése és lebonyolítása során a kutatócsoport szorosan együttműködik az NNKLR-rel.

Módszerek Az NNKLR egy nemzeti minőségügyi nyilvántartás. A műtéten kezelt betegek nyilvántartásba vétele a sebész számára kötelező. A sebész a beteg-specifikus adatokat és a műtéti részleteket papíron vagy biztonságos webes felületen keresztül jelenti a felvételkor. A sebészeten használt implantátumokkal kapcsolatos információk nyilvántartása a gyártók által a papírlapon elhelyezett matricákon, illetve az elektronikus bejelentésnél az azonos információt nyújtó vonalkódok beolvasásával történik. Azonos betegspecifikus adatokat gyűjtünk a felvételkor a nem műtéti úton kezelt betegekről. A webes felületet a Közép-Norvégiai Regionális Egészségügyi Hatóság informatikai osztályának Orvosi Nyilvántartó Rendszere tartja karban. A tervezett vizsgálatok során az NNKLR lesz az eredménygyűjtés fő forrása. A beteg a PROM-okat a felvételkor, valamint 2, -5 és -10 éves utánkövetéskor jelenti, akár papíron, akár elektronikusan. A klinikai nyomon követést az ezt követő elsődleges vagy revíziós ACL rekonstrukciókkal vagy más térdműtétekkel az index vagy az ellenoldali térd esetében a sebésznek be kell jelentenie a regiszternek.

Vizsgálati terv A vizsgálati terv egy regiszter alapú többközpontú RCT. A strukturált rehabilitáció mindkét csoportban azonos lesz, és szabványos, célorientált irányelveket követ.[27] 28] Randomizálási stratégia: A véletlenszerűsítést akkor hajtják végre, amikor a betegek az első látogatáson szerepelnek az NNKLR beágyazott randomizációs modulján keresztül, amelyet ebben a projektben fejlesztettek ki és alkalmaztak. Központosított randomizálást fogunk alkalmazni a részt vevő központok szerint rétegezve[29, 30] Az allokáció eltitkolását az NNKLR-be és az R-RCT-be való regisztráció megköveteli az allokáció felfedése előtt.

A minta méretének kiszámítása: A mintanagyság kiszámítása a KOOS életminőség 20-as szórásán alapul, amely 90%-os statisztikai teljesítmény a kezelési csoportok között minimálisan klinikailag releváns 10-es különbség kimutatására, 0,05 alfa-szint, és lehetővé teszi a 20%-os lemorzsolódás.[5] A nem sebészeti vs. sebészeti kezelésben az életkor és aktivitási szint szerinti rétegzés nélküli RCT esetében legalább 230 betegre lesz szükség. Az aktivitási szintek alcsoportos elemzésének lehetővé tétele a legjobb becslések alapján a minta mérete körülbelül 328 betegre nő.

Statisztikai elemzések: Minden véletlenszerűen kiválasztott alany részt vesz az elemzésben. Az elsődleges végpont vizsgálata a különböző kezelési csoportok kovariancia-elemzésével történik, hely szerint rétegezve, és az alapvonal KOOS-pontszámaihoz igazítva és korrigálás nélkül.[31] Mind a kezelési szándék, mind a kezelés szerinti elemzést elvégzik. A klinikailag releváns különbség hiányát akkor kell feltételezni, ha a különbség konfidenciaintervalluma 10 egységnél kisebb különbségeket tartalmaz a csoportok között. A másodlagos végpontokat a kovariancia-analízis (KOOS) és a khi-négyzet tesztek (visszatérés a sérülés előtti aktivitási szintre) segítségével elemezzük. Az NNKLR-n kívül gyűjtött további adatok a kezelés során készített klinikai képalkotások (MRI/röntgen). Az erőforrás-felhasználást (egészséggazdaságot) más nyilvántartásokhoz (pl. NPR, IPLOS, Reseptregister) a hozzájárulásban foglaltak szerint, szükség esetén kiegészítve az elektronikus betegnyilvántartás adataival.

Finanszírozás A projekt teljes mértékben a Klinisk behandlingsforskning (KLINBEFORSK) programon keresztül, a 2020-tól 2024-ig terjedő időszakra szóló támogatással kerül finanszírozásra. Ebben az RCT-ben sem a kutatóknak, sem a betegeknek nincsenek pénzügyi érdekei.

Felhasználó bevonása Egy nevezett felhasználóval szövetkeztünk.

Etikai megfontolások és adatkezelés Minden résztvevőnek írásos beleegyezését kell adnia ahhoz, hogy az NNKLR-be és a regiszter alapú RCT-be is bekerüljön. Az NNKLR állandó engedélyt kapott a Norvég Adatvédelmi Hatóságtól, ref.nr. 16/01130-3/CDG, amely mind a nem operatívan kezelt, mind a műtétileg kezelt betegekre kiterjed a nyilvántartásban szereplő betegekre. A regiszteralapú RCT protokollt és a felhasználó által jóváhagyott beleegyezést felülvizsgálták és jóváhagyták az Orvosi és Egészségügyi Kutatási Etikai Regionális Bizottságok (REC SØ). A betegek bevonása előtt a bevonó központok etikai bizottságainak felül kell vizsgálniuk és jóvá kell hagyniuk a protokoll (jelenleg az Akerhusi Egyetemi Kórházban engedélyezett).