Comment traiter au mieux les lésions du ligament croisé antérieur

Malgré des années de recherche sur le traitement des lésions du LCA, il reste incertain qui devrait subir une chirurgie reconstructive et qui ne devrait pas.

Notre projet vise à fournir des réponses définitives à ces questions cliniques importantes qui touchent plus de 4 000 patients chaque année en Norvège. Nous fournirons ces informations en menant un vaste essai d'efficacité comparative des traitements standard du déficit du LCA. Cet ECR exploite l'infrastructure du registre national norvégien des ligaments du genou (NNKLR), qui inclut uniquement les déchirures du LCA non traitées chirurgicalement et a une couverture presque complète des reconstructions chirurgicales. Notre conception multicentrique registre-RCT réduit considérablement les coûts et nous permet d'inclure plus rapidement beaucoup plus de patients. Par conséquent, la conception et la taille de l'étude donneront aux résultats une excellente validité externe.

Chirurgie ou pas ? On estime que 50 % des patients présentant une rupture du LCA sont traités chirurgicalement avec une reconstruction.[1, 2] La majorité des patients sont jeunes et actifs.[3] Le consensus général en Scandinavie est que les patients qui parviennent à retrouver une fonction du genou acceptable après une rééducation active seule ne devraient pas initialement subir de chirurgie. Cet algorithme de traitement est soutenu principalement par un seul essai contrôlé randomisé de haute qualité.[4, 5] Des études prospectives ont rapporté que la récupération fonctionnelle, les résultats à long terme pour les patients et le signe radiographique de l'arthrose sont similaires entre les patients traités chirurgicalement ou non chirurgicalement.[6-8] Cependant, aucune conclusion sur la cause et l'effet ne peut être tirée en raison de la conception de l'étude. Une récente revue Cochrane a conclu qu'il existe des preuves de faible qualité qu'il n'y avait pas de différence entre le traitement chirurgical et non chirurgical, et qu'il n'y a pas d'études avec une validité externe élevée.[9] Dans le débat chirurgie précoce ou non, le risque de lésion méniscale et chondrale ultérieure dans un genou instable est souvent mis en avant par les promoteurs de la chirurgie précoce. Cependant, les études à l'origine de cet argument font état de la corrélation entre le moment de la chirurgie et les lésions méniscales et cartilagineuses concomitantes plutôt que de savoir si le traitement initial choisi était chirurgical ou non chirurgical.[10] Cela introduit un biais de sélection car un patient opéré tardivement peut ne pas être représentatif de tous les patients non traités chirurgicalement. Les résultats d'une revue systématique sur ce sujet par les auteurs du groupe de projet soulignent que l'estimation incertaine des nouvelles déchirures méniscales après une lésion du LCA ne devrait pas guider la pratique clinique pour tous les patients.[11] Même si la stabilité articulaire est souvent obtenue avec la chirurgie, le taux de retour au niveau d'activité d'avant la blessure après la chirurgie est inférieur à 50 %, et aucun résultat cohérent de réduction du risque d'arthrose ultérieure n'a été démontré.[12] Certes, le risque de complications graves après reconstruction du LCA est en général faible, mais toujours potentiellement dévastateur pour la fonction du genou.[13, 14]

À propos du registre national norvégien des ligaments du genou

Le NNKLR a été créé en 2004 en tant que premier registre national des ligaments croisés au monde[15]. Le NNKLR évalue le résultat sur la base du score KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) qui est la mesure de résultat rapportée par le patient (PROM) validée par excellence [16] et en enregistrant les chirurgies de révision ou d'autres chirurgies du genou index. Depuis 2004, les reconstructions du ligament croisé effectuées en Norvège ont été déclarées au registre avec l'enregistrement ultérieur des chirurgies de révision et avec l'entrée de la PROM à 2, 5 et 10 ans après l'opération. Un peu moins de 3000 patients sont inscrits chaque année dans le registre. Cela a fourni une ressource unique pour la recherche et l'évaluation de la qualité, la détection des procédures chirurgicales inférieures et la fourniture d'informations pronostiques pour guider la pratique.[17] Les registres ont eu deux faiblesses majeures limitant l'impact global de la recherche :

1. Les blessures non traitées chirurgicalement n'ont pas été incluses. Ce biais de sélection fausse considérablement la base de preuves pour les directives de traitement.[17, 18,19] Le NNKLR a récemment piloté un projet essayant de remédier à cette faiblesse.[20] La licence pour le NNKLR délivrée par l'Inspection norvégienne des données a été modifiée pour permettre l'inclusion du patient au moment de la lésion du LCA, permettant un suivi dans le registre des patients non opérés.
2. La conception est fondamentalement celle d'une cohorte prospective. Cela ne permet pas aux chercheurs de tirer des conclusions définitives sur les différences de résultats entre les traitements. Cette faiblesse majeure de tous les registres nationaux d'ACL est due au biais inhérent d'être principalement observationnel.

Registre-ECR L'ECR classique remédie aux biais confondants en affectant au hasard les patients à chaque traitement assurant une répartition égale des caractéristiques mesurées et, surtout, non mesurées. Cependant, les ECR ont souvent des critères d'inclusion et d'exclusion stricts, ce qui réduit la généralisabilité à la population générale. On peut se demander à quoi servent les ECR s'ils ne peuvent répondre à des questions concernant qu'une infime partie de la population.[21] Elles sont souvent coûteuses et chronophages, limitant le nombre possible de patients inclus. Récemment, en réponse à ces limitations, la mise en œuvre de la randomisation dans les registres a été proposée, et appelée « RCT basé sur les registres » (R-RCT).[22] La promesse de cette approche a été soulignée dans des revues de haut niveau comme la "prochaine technologie de rupture dans la recherche clinique".[21] En termes simples, les patients sont inclus dans un registre de qualité et le traitement est randomisé. Les données sur les résultats sont collectées automatiquement via le registre, ce qui réduit les coûts et simplifie le suivi. L'analyse des données de registre ultérieures peut conclure sur les estimations d'effet entre les traitements avec le même niveau de preuve que celles des ECR réguliers, mais avec une plus grande validité externe. La faisabilité des R-RCT a été démontrée principalement dans des essais portant sur des interventions en cardiologie et n'a été utilisée que très récemment en chirurgie orthopédique traumatologique [23-25].

Les problèmes de recrutement ont été mis en évidence comme un défi dans un précédent ECR sur le traitement du LCA.[26] Le R-RCT sert de médiateur en facilitant la collaboration multicentrique pour assurer l'inclusion rapide des patients dans les essais proposés.

Hypothèses, buts et objectifs L'objectif général de ce projet est d'évaluer l'effet du traitement chirurgical et du traitement non chirurgical des patients présentant une déchirure complète du ligament croisé antérieur, tel qu'évalué avec le KOOS, qui est l'étalon-or communément accepté des résultats rapportés par les patients. mesure des blessures au genou [16].

Objectifs principaux Étudier les résultats du traitement chirurgical et non chirurgical des lésions du LCA par le biais d'un ECR multicentrique basé sur un registre avec une collecte des résultats des critères d'évaluation principaux effectuée uniquement par le NNKLR

Méthodologie du projet Le NNKLR suit les patients jusqu'à 10 ans et c'est le temps minimum pendant lequel le projet suivra les patients inclus. Nous incluons dans le consentement la possibilité de contacter tous les patients après le suivi régulier par le NNKLR car nous prévoyons de suivre les patients jusqu'à 20 ans après la blessure et nous incluons également dans le consentement la possibilité de se lier par exemple au Norvégien Registre des arthroplasties.

Modalités du projet, sélection des méthodes et analyses Tous les centres participants prennent déjà en charge des patients atteints de lésions des ligaments croisés et disposent de tout l'équipement nécessaire à cette fin. La collecte de données lors de l'inclusion se fera uniquement via un système Web sécurisé (Medisinsk Registreringssystem (MRS) - Helse Midt-Norge IT). Pendant la planification et le déroulement de l'essai, le groupe de recherche travaillera en étroite collaboration avec le NNKLR.

Méthodes Le NNKLR est un registre national de la qualité. La déclaration des patients traités chirurgicalement au registre est obligatoire pour le chirurgien. Le chirurgien rapporte les données spécifiques au patient et les détails chirurgicaux sur un formulaire papier ou via une interface Web sécurisée au moment de l'inclusion. Les informations sur les implants utilisés au cabinet sont enregistrées grâce à des autocollants fournis par les fabricants apposés sur le formulaire papier, et en scannant les codes-barres fournissant les mêmes informations lors de la déclaration électronique. Des données patient-spécifiques identiques sont recueillies à l'inclusion pour les patients traités non chirurgicalement. L'interface Web est gérée par le système de registre médical du service informatique de la régie régionale de la santé de la Norvège centrale. Le NNKLR sera la principale source de collecte des résultats dans les essais prévus. Le patient déclare les PROM au moment de l'inclusion et au suivi à 2, 5 et 10 ans, soit par formulaire papier, soit par voie électronique. Le suivi clinique avec les reconstructions primaires ou de révision ultérieures du LCA ou toute autre chirurgie du genou sur l'index ou le genou controlatéral doit être signalé au registre par le chirurgien.

Conception de l'étude La conception de l'étude est un ECR multicentrique basé sur des registres. La rééducation structurée sera identique dans les deux groupes et suivra des directives normalisées axées sur les objectifs.[27, 28] Stratégie de randomisation : la randomisation sera effectuée lorsque les patients seront inclus lors de la première visite via le module de randomisation intégré NNKLR développé et mis en œuvre dans ce projet. Nous utiliserons une randomisation centralisée stratifiée par les centres participants [29, 30] La dissimulation de l'attribution sera assurée en exigeant l'enregistrement dans le NNKLR et le R-RCT avant que l'attribution ne soit révélée.

Calcul de la taille de l'échantillon : le calcul de la taille de l'échantillon sera basé sur un écart type de 20 pour la qualité de vie KOOS, une puissance statistique de 90 % pour détecter une différence minimalement cliniquement pertinente de 10 entre les groupes de traitement, un niveau alpha de 0,05 et permettant un taux d'abandon de 20 %.[5] Dans l'ECR sur le traitement non chirurgical par rapport au traitement chirurgical sans stratification pour l'âge et le niveau d'activité, cela nécessitera au moins 230 patients. Permettre une analyse de sous-groupe sur les niveaux d'activité basés sur les meilleures estimations augmentera la taille de l'échantillon à environ 328 patients.

Analyses statistiques : Tous les sujets randomisés seront inclus dans l'analyse. L'étude du critère d'évaluation principal sera effectuée à l'aide d'une analyse de covariance pour les différents groupes de traitement, stratifiée par site et ajustée et non ajustée pour les scores KOOS de base.[31] Des analyses en intention de traiter et telles que traitées seront effectuées. Une absence de différence cliniquement pertinente sera présumée si l'intervalle de confiance de la différence inclut des différences inférieures à 10 unités entre les groupes. Les critères secondaires seront analysés par analyse de covariance (KOOS) et tests du chi carré (retour au niveau d'activité d'avant la blessure). Les données supplémentaires collectées en dehors du NNKLR sont l'imagerie clinique (IRM/radiographies) prise au cours du traitement. L'utilisation des ressources (économie de la santé) sera analysée par couplage avec d'autres registres (par ex. NPR, IPLOS, Reseptregister) tel qu'indiqué dans le consentement et éventuellement complété par des données du dossier électronique du patient.

Financement Le projet est entièrement financé par le Programme de klinisk behandlingsforskning (KLINBEFORSK) avec une subvention pour la période de 2020 à 2024. Il n'y a aucun intérêt financier impliqué ni pour les chercheurs ni pour les patients dans cet ECR.

Implication des utilisateurs Nous nous sommes associés à un utilisateur nommé.

Considérations éthiques et traitement des données Tous les participants doivent donner leur consentement éclairé écrit pour être inclus à la fois dans le NNKLR et dans l'ECR basé sur le registre. Le NNKLR a une licence permanente de l'Autorité norvégienne de protection des données ref.nr. 16/01130-3/CDG couvrant à la fois les patients non opérés et traités chirurgicalement inclus dans le registre. Le protocole pour l'ECR basé sur le registre et le consentement approuvé par l'utilisateur ont été examinés et approuvés par les comités régionaux d'éthique de la recherche médicale et de santé (REC SØ). Avant l'inclusion des patients, les conseils d'éthique des centres inclus devront examiner et approuver le protocole (actuellement approuvé à l'hôpital universitaire d'Akerhus).