Miten parhaiten hoitaa etummaisten ristisiteiden vammoja

Huolimatta vuosien ACL-vammojen hoitoa koskevista tutkimuksista, on edelleen epävarmaa, kenen pitäisi tehdä korjaava leikkaus ja kenelle ei.

Projektimme tavoitteena on tarjota lopullisia vastauksia näihin tärkeisiin kliinisiin kysymyksiin, jotka vaikuttavat vuosittain yli 4 000 potilaaseen Norjassa. Annamme nämä tiedot suorittamalla laajan vertailevan tehokkuuden kokeen ACL-puutoksen standardihoidoista. Tämä RCT hyödyntää Norwegian National Knee Ligament Registry (NNKLR) -infrastruktuuria, joka sisältää ainutlaatuisesti ei-kirurgisesti käsitellyt ACL-kyyneleet ja kattaa lähes täydelliset kirurgiset rekonstruktiot. Monikeskusrekisteri-RCT-suunnittelumme pienentää huomattavasti kustannuksia ja mahdollistaa entistä nopeammin potilaiden määrän. Näin ollen suunnittelu ja tutkimuksen koko antavat tuloksiin erinomaisen ulkoisen validiteetin.

Leikkaus vai ei? On arvioitu, että 50 % potilaista, joilla on ACL-repeämä, hoidetaan kirurgisesti rekonstruktiolla.[1, 2] Suurin osa potilaista on nuoria ja aktiivisia.[3] Skandinaviassa vallitsee yleinen yksimielisyys, että potilaat, jotka onnistuvat saamaan polven toiminnan takaisin hyväksyttävästi pelkän aktiivisen kuntoutuksen jälkeen, eivät saisi aluksi joutua leikkaukseen. Tätä hoitoalgoritmia tukee pääasiassa vain yksi korkealaatuinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.[4, 5] Prospektiiviset tutkimukset ovat raportoineet, että toiminnallinen toipuminen, potilaan pitkäaikainen lopputulos ja nivelrikon radiografiset merkit ovat samanlaisia ​​potilailla, joita hoidetaan kirurgisesti tai ei-kirurgisesti.[6-8] Syy-seuraus-johtopäätöstä ei kuitenkaan voida tehdä tutkimussuunnitelmien vuoksi. Hiljattain tehdyssä Cochrane-katsauksessa todettiin, että on olemassa heikkolaatuisia todisteita siitä, että kirurgisen ja ei-kirurgisen hoidon välillä ei ollut eroa, ja tutkimuksia, joilla on korkea ulkoinen validiteetti, puuttuu.[9] Keskustelussa varhaisesta leikkauksesta vai ei, varhaisen leikkauksen promoottorit korostavat usein myöhempien nivelkierteiden ja kondaalivamman riskiä epävakaassa polvessa. Tämän väitteen taustalla olevat tutkimukset kertovat kuitenkin leikkauksen ajoituksen ja samanaikaisten nivelkierteiden ja rustovaurioiden välisestä korrelaatiosta pikemminkin kuin siitä, oliko ensiksi valittu hoito kirurginen vai ei-kirurginen.[10] Tämä aiheuttaa valintaharhan, koska myöhään leikatut potilaat eivät välttämättä edusta kaikkia ei-kirurgisesti hoidettuja potilaita. Projektiryhmän tekijöiden tätä aihetta koskevan systemaattisen katsauksen havainnot korostavat, että epävarma arvio uusista nivelkiven repeytymistä ACL-vamman jälkeen ei saisi ohjata kliinistä käytäntöä kaikille potilaille.[11] Vaikka nivelen vakaus saavutetaan usein leikkauksella, vammaa edeltävälle tasolle palautumisasteen leikkauksen jälkeen on raportoitu olevan alle 50 %, eikä johdonmukaisia ​​tuloksia myöhemmän nivelrikon riskin pienentämisessä ole osoitettu.[12] Myönnettäköön, että vakavien komplikaatioiden riski ACL-rekonstruoinnin jälkeen on yleensä pieni, mutta silti mahdollisesti tuhoisa polven toiminnalle.[13, 14]

Tietoja Norjan kansallisesta polvinivelrekisteristä

NNKLR perustettiin vuonna 2004 maailman ensimmäiseksi kansalliseksi ristisiderekisteriksi[15]. NNKLR arvioi lopputuloksen Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) perusteella, joka on kullan standardin validoitu potilaiden raportoima tulosmitta (PROM) [16], sekä kirjaamalla korjausleikkaukset tai muut leikkaukset indeksipolveen. Vuodesta 2004 lähtien Norjassa tehdyt ristisiteiden rekonstruktiot on raportoitu rekisteriin, ja niitä on myöhemmin kirjattu korjausleikkauksiin ja syötetty PROM 2, 5 ja 10 vuoden kuluttua leikkauksesta. Rekisterissä on vuosittain hieman alle 3000 potilasta. Tämä on tarjonnut ainutlaatuisen resurssin tutkimukseen ja laadun arviointiin, huonolaatuisten kirurgisten toimenpiteiden havaitsemiseen ja ennustetietojen tarjoamiseen käytännön ohjaamiseksi.[17] Rekistereillä on ollut kaksi suurta heikkoutta, jotka rajoittavat tutkimuksen kokonaisvaikutusta:

1. Ei-operatiivisesti hoidettuja vammoja ei ole otettu mukaan. Tämä valintaharha vääristää vakavasti hoitoohjeiden näyttöpohjaa.[17, 18,19] NNKLR on äskettäin pilotoinut hanketta, joka yrittää korjata tämän heikkouden.[20] Norjan tietotarkastuslaitoksen myöntämää NNKLR-lisenssiä on muutettu siten, että potilas voidaan ottaa mukaan ACL-vamman sattuessa, mikä mahdollistaa potilaiden, joille ei tehdä leikkausta, seurannan rekisterissä.
2. Suunnittelu on pohjimmiltaan tulevan kohortin malli. Tämä ei salli tutkijoiden tehdä vahvoja johtopäätöksiä hoitojen välisistä eroista. Tämä kaikkien kansallisten ACL-rekisterien suuri heikkous johtuu siitä, että ne ovat pääasiassa havainnointia.

Register-RCT Klassinen RCT korjaa hämmentävää harhaa kohdistamalla potilaat satunnaisesti kuhunkin hoitoon varmistaakseen mitattujen ja mikä tärkeintä, mittaamattomien ominaisuuksien tasaisen jakautumisen. RCT:illä on kuitenkin usein tiukat sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, jotka johtavat heikentyneeseen yleiseen yleiseen väestöön. Voidaan kysyä, mitä hyötyä RCT:stä on, jos he voivat vastata kysymyksiin, jotka koskevat vain pientä osaa väestöstä.[21] Ne ovat usein kalliita ja aikaa vieviä, mikä rajoittaa mukana olevien potilaiden määrää. Äskettäin vastauksena näihin rajoituksiin on ehdotettu satunnaistuksen toteuttamista rekistereihin, ja sitä kutsutaan nimellä "rekisteripohjainen RCT" (R-RCT).[22] Tämän lähestymistavan lupaus on korostettu korkea-arvoisissa aikakauslehdissä "seuraavana kliinisen tutkimuksen häiritsevänä teknologiana"[21]. Yksinkertaisesti sanottuna potilaat sisällytetään laaturekisteriin ja hoito satunnaistetaan. Tulostiedot kerätään automaattisesti rekisterin kautta, mikä vähentää kustannuksia ja yksinkertaistaa seurantaa. Myöhempien rekisteritietojen analyysi voi päätellä hoitojen välisiä vaikutusarvioita samantasoisilla todisteilla kuin tavallisista RCT-tutkimuksista, mutta vain suuremmalla ulkoisella validiteetilla. R-RCT:n toteutettavuus on osoitettu pääasiassa kardiologian interventioihin liittyvissä kokeissa, ja niitä on vasta äskettäin käytetty ortopedisessa traumakirurgiassa[23-25].

Rekrytointiongelmat on korostettu haasteena aiemmassa ACL-hoitoa koskevassa RCT:ssä.[26] R-RCT välittää tätä helpottamalla monen keskuksen yhteistyötä varmistaakseen potilaiden nopean osallistumisen ehdotettuihin tutkimuksiin.

Hypoteesit, tavoitteet ja tavoitteet Tämän projektin yleisenä tavoitteena on arvioida kirurgisen hoidon ja ei-kirurgisen hoidon vaikutusta potilailla, joilla on täydellinen eturistisiteen repeämä KOOS-testillä, joka on yleisesti hyväksytty kultastandardi potilaiden raportoitu tulos. mitta polvivammojen varalta [16].

Ensisijaiset tavoitteet Tutkia ACL-vamman kirurgisen ja ei-kirurgisen hoidon tuloksia monikeskusrekisteripohjaisen RCT:n avulla, jossa tuloskeruu ensisijaiset päätepisteet suorittaa yksinomaan NNKLR

Projektin metodologia NNKLR seuraa potilaita 10 vuoteen asti ja tämä on vähimmäisaika, jonka projekti seuraa mukana olevia potilaita. Sisällytämme suostumukseen mahdollisuuden ottaa yhteyttä kaikkiin potilaisiin NNKLR:n säännöllisen seurannan jälkeen, koska aiomme seurata potilaita 20 vuotta vamman jälkeen ja sisällytämme suostumukseen myös mahdollisuuden linkittää esim. Norjan Nivelleikkausrekisteri.

Projektijärjestelyt, menetelmän valinta ja analyysit Kaikki osallistuvat keskukset hoitavat jo nyt poikkileikkausvammapotilaita ja niillä on tähän tarvittavat laitteet. Tietojen kerääminen sisällyttämisen yhteydessä tapahtuu yksinomaan suojatun verkkopohjaisen järjestelmän kautta (Medisinsk Registreringssystem (MRS) - Helse Midt-Norge IT). Kokeilun suunnittelun ja toteutuksen aikana tutkimusryhmä tekee tiivistä yhteistyötä NNKLR:n kanssa.

Menetelmät NNKLR on kansallinen laaturekisteri. Leikkauspotilaiden ilmoittaminen rekisteriin on kirurgille pakollista. Kirurgi raportoi potilaskohtaiset tiedot ja leikkaustiedot joko paperilomakkeella tai suojatun verkkopohjaisen käyttöliittymän kautta. Leikkauksessa käytettävien implanttien tiedot rekisteröidään valmistajien toimittamilla tarroilla paperilomakkeella ja skannaamalla viivakoodit, jotka antavat saman tiedon sähköisessä raportoinnissa. Ei-kirurgisesti hoidetuista potilaista kerätään identtiset potilaskohtaiset tiedot sisällyttämisen yhteydessä. Verkkopohjaista käyttöliittymää ylläpitää Keski-Norjan alueellisen terveysviranomaisen IT-osaston lääkärirekisterijärjestelmä. NNKLR on suunniteltujen kokeiden pääasiallinen tulosten keräämisen lähde. Potilas raportoi PROM:t sisällyttämishetkellä sekä 2-, -5- ja -10-vuoden seurannassa joko paperilomakkeella tai sähköisesti. Kirurgin on raportoitava rekisteriin kliinisestä seurannasta myöhemmillä primaari- tai korjaustoimenpiteillä ACL-rekonstruktioilla tai muulla polvileikkauksella etu- tai vastapuolipolveen.

Tutkimussuunnittelu Opintosuunnitelma on rekisteripohjainen monikeskus RCT. Strukturoitu kuntoutus on identtistä molemmissa ryhmissä ja noudattaa standardoituja tavoitteellisia ohjeita.[27] 28] Satunnaistusstrategia: Satunnaistaminen suoritetaan, kun potilaat otetaan mukaan ensimmäisellä käynnillä tässä hankkeessa kehitetyn ja toteutetun NNKLR:n sulautetun satunnaistusmoduulin kautta. Hyödynnämme keskitettyä satunnaistamista, joka on ositettu osallistuvien keskusten mukaan[29, 30] Jakamisen piilottaminen varmistetaan vaatimalla rekisteröinti NNKLR:ään ja R-RCT:hen ennen allokoinnin paljastamista.

Otoskoon laskenta: Otoskoon laskenta perustuu KOOS Life Quality of Lifen standardipoikkeamaan 20, joka on 90 %:n tilastollinen teho, jolla voidaan havaita kliinisesti minimaalinen ero 10 hoitoryhmien välillä, alfataso 0,05 ja ottaa huomioon 20 %:n keskeyttämisprosentti.[5] Ei-kirurgisessa vs. kirurgisessa hoidossa RCT ilman ikään ja aktiivisuustasoon perustuvaa kerrostusta vaatii vähintään 230 potilasta. Parhaisiin arvioihin perustuvien aktiivisuustasojen alaryhmäanalyysin salliminen kasvattaa näytteen koon noin 328 potilaaseen.

Tilastolliset analyysit: Kaikki satunnaistetut kohteet otetaan mukaan analyysiin. Ensisijaisen päätetapahtuman tutkiminen suoritetaan käyttämällä kovarianssianalyysiä eri hoitoryhmille, ositettuna paikan mukaan ja mukautettuna ja korjaamatta lähtötason KOOS-pisteillä.[31] Tehdään sekä hoitotarkoitus- että sellaisenaan käsitellyt analyysit. Kliinisesti merkittävän eron poissaolo oletetaan, jos eron luottamusväli sisältää alle 10 yksikön erot ryhmien välillä. Toissijaiset päätepisteet analysoidaan kovarianssianalyysillä (KOOS) ja khi-neliötesteillä (paluu vauriota edeltävälle aktiivisuustasolle). NNKLR:n ulkopuolella kerätty lisätieto on kliinistä kuvantamista (MRI/röntgenkuva), joka on otettu hoidon aikana. Resurssien käyttöä (terveystaloutta) analysoidaan linkittämällä muihin rekistereihin (esim. NPR, IPLOS, Reseptregister) suostumuksessa mainitulla tavalla ja tarvittaessa täydennettynä sähköisen potilaskertomuksen tiedoilla.

Rahoitus Hanke on täysin rahoitettu Kliinisk behandlingsforskning -ohjelman (KLINBEFORSK) kautta vuosille 2020-2024 myönnettävällä avustuksella. Tutkijoilla tai potilailla ei ole taloudellisia etuja tässä RCT:ssä.

Käyttäjien osallistuminen Olemme tehneet yhteistyötä nimetyn käyttäjän kanssa.

Eettiset näkökohdat ja tietojen käsittely Kaikkien osallistujien on annettava kirjallinen tietoinen suostumus ollakseen mukana sekä NNKLR:ssä että rekisteripohjaisessa RCT:ssä. NNKLR:llä on pysyvä lisenssi Norjan tietosuojaviranomaiselta viitenumero. 16/01130-3/CDG, joka kattaa sekä ei-leikkaushoitoa saaneet että kirurgisesti hoidetut rekisterissä olevat potilaat. Rekisteripohjaisen RCT:n protokolla ja käyttäjän hyväksymä suostumus on tarkistettu ja hyväksytty alueellisissa lääketieteellisten ja terveystutkimuseettisten toimikuntien (REC SØ). protokolla (tällä hetkellä hyväksytty Akerhusin yliopistollisessa sairaalassa).