糖尿病患者による網膜サービスの利用を改善するための紹介経路の強化

真性糖尿病 (DM) は、血糖値 (または血糖値) の上昇を特徴とする慢性の代謝性疾患であり、時間の経過とともに心臓、血管、目、腎臓、および神経に深刻な損傷をもたらします。 糖尿病患者は、高血糖が網膜の血管に損傷を与えると、糖尿病性網膜症と呼ばれる眼疾患を発症する可能性があります。 糖尿病網膜症は、早期に発見されれば、視力を維持するために治療することができます。 一度失われた視力は、通常、元に戻すことはできません。 糖尿病性網膜症は、発展途上国における失明の新たな原因です。 糖尿病性網膜症は、糖尿病の一般的かつ特異的な微小血管合併症であり、現役世代の人々の予防可能な失明の主な原因であり続けています。 糖尿病患者の 3 分の 1 で確認されており、脳卒中、冠状動脈性心疾患、心不全など、生命を脅かす全身血管合併症のリスク増加と関連しています。

糖尿病性網膜症 (DR) の世界的な有病率は 34.6% であることが判明しました。 WHO は、DR が世界中の 3,700 万件の失明の 4.8% の原因であると推定しています。 糖尿病性網膜症 (DR) は、世界で視覚障害の 5 番目の主要な原因であり、失明の 4 番目の主要な原因です (WHO、TADDS)。 M.D.Bhattarai は、ネパールの都市人口で実施された調査で、20 歳以上の人々の糖尿病の有病率が 14.6%、40 歳以上の人々の有病率が 19%であることを発見しました。 カトマンズでの KAP の研究では、糖尿病グループの間で十分な知識と態度が見られたが、実践が不十分であることが明らかになった。 対照的に、糖尿病でないグループは、知識は乏しいものの、態度が良く、ライフスタイルの実践が不十分でした。 したがって、糖尿病グループには、DR の早期診断やセルフケアなどの優れた実践が必要であり、非糖尿病グループには知識が必要です。 危険因子について糖尿病患者の意識を高めるだけでは、眼科医療の改善には十分ではありません。 適切な診療を改善し、患者が定期的に眼科を受診するためには、さまざまな戦略が必要です。

霊友会益永栄子眼科病院（REMEH）は、2007年2月に設立されました。 REMEH は非営利団体です。 Kavrepalanchowk 地区の約 411,057 の人口が REMEH の集水域です。 REMEH 病院は、2018 年に 43,787 人の患者、2019 年に 54,213 人の患者に OPD サービスを提供し、2018 年に 1,058 件、2019 年に 1,647 件の白内障手術を行いました。 同様に、Retina サービスは 2019 年 10 月から再開されました。

人々は、病院でのこの新しい網膜サービスに気づいていません。 網膜硝子体外科医がいないため、不規則な網膜サービスがありました。 しかし今では、定期的な医療だけでなく外科的網膜サービスもあります。 網膜外科医が利用できないこと、識字率が低いこと、コミュニティで実施される意識向上プログラムの欠如、費用のかかる網膜サービス、糖尿病クリニックおよび REMEH との適切な連携の欠如が、網膜サービスの普及率が低い理由である可能性があります。 研究者は、このギャップを埋め、真性糖尿病に焦点を当てたこの網膜サブスペシャリティの取り込みを増やして、紹介経路を増やし、問題ツリーを縮小することにより、糖尿病性網膜症による失明を減らしたいと考えています。

方法:

この調査は、REMEH で実施される運用調査です。 研究デザインは、無作為化されていない介入前および介入後の研究デザインであり、対照群はありません。 介入は、DM患者を扱う特定の医療従事者への健康教育で構成されます。 シェアー記念病院という総合専門病院が介入病院となります。 介入を通じて、糖尿病患者を糖尿病性網膜症のスクリーニングのためにREMEHに送るための紹介経路が作成されます。

研究目的：

主な目的: 選択された医療従事者に健康教育介入を提供し、紹介経路を確立すること。

副次的な目的: REMEH での網膜スクリーニングのための真性糖尿病患者の出席を増やすこと。

介入病院の詳細：

シェール記念病院は 150 床の病院で、毎日 475 人の外来患者がいます。 REMEHから1.8km離れた場所にあり、223人のスタッフがいます。

介入：

糖尿病患者を治療するすべての医療関係者の完全な列挙を使用すると、下記の関係者は糖尿病患者とやり取りする機会が増えるため、合計 19 人の医療関係者のみが選択されます。 シェア病院の医師4名、小児科医4名、医務官8名、助手3名です。

シェアー記念館の選ばれた医療従事者に期待される行動

1. DM患者にREMEHを訪問するように助言する
2. 患者を REMEH に紹介する際は紹介票を使用する
3. DR 関連のパンフレットを DM 患者に渡す。

1. 1 か月に REMEH に紹介された症例の総数を記録する 実現可能性に応じて、資料が十分に理解され、期間が最適であるかどうかを確認するために、別の医師グループとパイロットを実施する場合があります。 パイロット テストは、実施されたセッションの円滑さを確認するのに役立ちます。 PPT の必要な変更、必要に応じてトレーニングの実施方法は、パイロットの訪問後のトレーニング セッションで行われます。これには、介入に使用されるものと同じ IEC 資料が含まれます。 網膜の専門家による PPT プレゼンテーション。質問に答える十分な時間があります。 1 つの短いビデオ表示。 ポスター、パンフレットの配布、

1. 初診時：同意書付きの説明書を共有します。 事前テストが行​​われます。 網膜専門医による、DR に関する情報と、DM 患者の眼をタイムリーに検査することの重要性に関する PPT プレゼンテーションが行われます。 ポスター、パンフレットの配布を行います。
2. 2 回目の訪問: 糖尿病性網膜症に関する 2 つのビデオ プレゼンテーションが行われます。 そして、ポスターやパンフレットが配布されます。
3. 3 回目の訪問: 以前のセッションの復習。 医療従事者の間で DR に関する知識についての小テストが行​​われ、得られた知識について事後テストが行​​われます。

データ収集：

ベースライン データの収集は 2020 年 6 月 1 日から開始され、2021 年 2 月 25 日まで継続されています。

原稿の時間管理 -

1. 準備（2020 年 3 月から 2020 年 12 月までの 3 か月） 最初の 10 か月は、計画、提案書の作成、およびネパール保健研究評議会からの倫理的承認の取得に使用されます。 Scheer Memorial は研究の承認を求められます。
2. プレテストと介入 (2021 年 2 月から 2021 年 4 月) ベースライン データは 6 月 1 日から 2 月 25 日まで収集され、介入は 2021 年 2 月 26 日に開始されます。 まず、運営チームがシェアー記念病院を訪問し、患者の紹介プロセスを含め、プロジェクトに関する手順について説明します。 同様に、すべての真性糖尿病患者の人口統計情報、および紹介医師/病院または自己紹介で REMEH を訪問する情報を取得するために、登録簿が REMEH で維持されます。 DRスクリーニングに紹介された患者数に関して、両方の病院から毎月のデータが収集されます。 トレーニングのスムーズさを確認するための事前テストが行​​われ、その後、介入のためにシェアー記念館が毎月 1 回訪問されます。
3. データ収集 (4 か月: 2021 年 5 月から 2021 年 7 月まで) データは、さらに 3 か月間、つまり 2021 年 5 月から 7 月まで収集されます。 医療従事者の人口統計学的詳細、検査前および検査後の採点に関するデータが収集されます。 人口統計の詳細、紹介病院、DR の存在と段階、患者の視覚的結果に関するデータも収集されます。
4. データ分析と原稿執筆: (2 か月: 2021 年 8 月～9 月) 最後の 2 か月である 8 月と 9 月は、データ分析と原稿作成に使用されます。

研究対象:

対象集団: 医療関係者 研究参加者: シェアー記念病院から選ばれた医療関係者。

サンプリング技術: 糖尿病患者を治療するすべての医療従事者の完全な列挙。

データ収集の手順: 一次データ収集は、OPD を支援し、データ収集のために指定される 1 人の人物によって行われます。 登録簿は REMEH で維持され、DR スクリーニングのために紹介された DM 患者数に関する月次データは、Scheer Memorial から収集されます。 これらのデータは、後で Microsoft Excel ファイルまたは SPSS に毎週入力されます。

プロジェクト戦略/活動と患者の経路:

この研究はシェアー記念病院に説明されます

• 意識向上キャンペーンを行い、糖尿病患者を REMEH に紹介するためのシェア記念病院への介入。
• 健康担当者は研究で認められます。
• 紹介票/書面による連絡が作成され、紹介プロセスはその逆のフィードバックプロセスになります。
• すべての糖尿病患者のスクリーニングは、細隙灯生物顕微鏡下での拡張眼底検査によってREMEHで行われます。
• 病院を訪れる糖尿病患者の拡張眼底検査は、細隙灯生物顕微鏡法によって行われます。

参加者が網膜サービスのために REMEH に入ると、まず患者が評価されます。 紹介された医師または自己紹介とともに、人口統計データが記録されます。 これには、糖尿病とその修飾因子に焦点を当てた歴史が含まれます。 患者の病歴には以下が含まれます：糖尿病の期間、過去の血糖コントロール（ヘモグロビンA、1c）、投薬（特にインスリン、経口血糖降下薬、降圧薬、および脂質低下薬）、単に食事管理またはハーブ、全身病歴（例： 、腎疾患、全身性高血圧症、血清脂質レベル、妊娠、貧血、心臓病）、眼歴喫煙歴および連絡先情報。

スクリーニングは、糖尿病性網膜症の評価のためのWHOツールに従って行われます。 詳細な患者評価には、視力、DRの重症度の特定と等級付け、各眼のDMEの存在を含む完全な眼科検査が含まれます。

目の身体検査には以下が含まれます：視力、眼圧（IOP）の測定、必要に応じて隅角鏡検査（例えば、虹彩の血管新生が見られる場合、またはIOPが増加した目）、前眼部評価のための細隙灯生体顕微鏡検査、および眼底検査。

フォローアップは、2017 年の糖尿病性網膜症の管理に関する国家ガイドラインに従って予定されます。

データ入力と分析: データ入力と管理は検眼医が行います。 社会科学統計パッケージ (SPSS) バージョン 20 は、プロジェクトの成果の直前に最終的に使用されます。

倫理的承認: ネパール保健研究評議会 (NHRC) から取得した倫理的承認

議論：

私たちの研究は、糖尿病患者の紹介を増やすための利害関係者としての医療専門家に焦点を当てた、眼科病院と多専門病院との協力を含む、無作為化されていない介入前後のデザインです。 利害関係者には、PPT、ポスター、パンフレット、紹介票を使用して、糖尿病性網膜症の認識に関する健康教育が提供されます。 介入の結果は、評価前および評価後のアンケートによって評価されます。

糖尿病網膜症の意識指数を計算することによって医師の意識を評価した、私たちと同様の研究はほとんどありません。 Anwar らは、医師の特性、知識、糖尿病眼科治療の実践、およびパキスタンの現在の DR 紹介システムが原因で直面する課題に基づいて、同意および検証済みの 27 項目の多肢選択式アンケートを実施しました。

治験責任医師は、糖尿病患者の紹介に関して、眼科医と医療従事者との間のコミュニケーション手段として紹介票を使用します。 Storey らは、眼科医とプライマリケア医 (PCP) の間の書面によるコミュニケーション、およびその逆の紹介が、紹介医の行動を変えるのに効果的であることを発見しました。 Riordanらは、患者への電話/手紙のリマインダーとプロバイダーレベルのトレーニングが糖尿病スクリーニングを増加させたと評価しました. 印刷された教育メッセージまたはポスターも、プライマリケア医の行動と態度の変化を増加させました。

Grimshaw らはまた、印刷された教育メッセージがプライマリケア医による紹介の数を増加させたことを発見しました。これは、研究者が紹介票を使用して眼科医と健康の間でコミュニケーションを取っている研究と同様です。 、アクセス、網膜ヘルスケアサービスの利用。したがって、健康教育の介入により、糖尿病患者のDRの負担が軽減される可能性があります。 しかし、ここはネパールの秘境。 利害関係者と緊密に協力して、この研究では、ネパールにおけるDRの負担を軽減するための健康教育介入（他の低所得環境ですでに検証されている）の役割を評価します。

強度と制限:

私たちの研究の強みは、利害関係者を含め、ネパールで糖尿病性網膜症の参加者を増やす最初の研究の1つになることです. これにより、糖尿病性網膜症による避けられない失明を減らすことができます。