增强转诊途径以改善糖尿病患者对视网膜服务的接受

糖尿病 (DM) 是一种慢性代谢性疾病，其特征是血糖水平升高，随着时间的推移会严重损害心脏、血管、眼睛、肾脏和神经。 当高血糖水平损害视网膜血管时，糖尿病患者可能会患上一种称为糖尿病性视网膜病变的眼病。 如果及早发现糖尿病性视网膜病变，可以进行治疗以保护视力。 视力一旦丧失，通常无法恢复。 糖尿病性视网膜病变是发展中国家新出现的失明原因。 糖尿病性视网膜病变是糖尿病的一种常见且特异的微血管并发症，并且仍然是工作年龄人群可预防性失明的主要原因。 它在三分之一的糖尿病患者中被发现，并且与危及生命的全身性血管并发症（包括中风、冠心病和心力衰竭）的风险增加有关。

糖尿病视网膜病变 (DR) 的全球患病率为 34.6%。 WHO 估计 DR 造成了全世界 3700 万例失明病例中的 4.8%。 糖尿病性视网膜病变 (DR) 是世界上第五大视力损害原因和第四大失明原因（WHO，TADDS）。 在对尼泊尔城市人口进行的一项研究中，M.D.Bhattarai 发现 20 岁及以上人群的糖尿病患病率为 14.6%，40 岁及以上人群的患病率为 19%。 加德满都的 KAP 研究表明，糖尿病患者知识丰富、态度良好但实践不佳。 相比之下，非糖尿病组表现出知识匮乏，但态度良好，生活方式不佳。 因此，糖尿病组需要良好的实践，如 DR 的早期诊断和自我护理，而非糖尿病组需要知识。 仅仅提高糖尿病患者对危险因素的认识不足以改善眼科护理。 有必要采取各种策略来改善良好做法和患者定期到眼科诊所就诊。

灵友会增永英子眼科医院（REMEH）成立于 2007 年 2 月。 REMEH 是一个非盈利组织。 Kavrepalanchowk 区约有 411,057 人是 REMEH 的集水区。 REMEH医院2018年和2019年分别为43,787名患者和54,213名患者提供了OPD服务，2018年和2019年分别进行了1,058例和1,647例白内障手术。 同样，视网膜服务从 2019 年 10 月起恢复。

人们不知道医院里这项新的视网膜服务。 由于缺乏玻璃体视网膜外科医生，视网膜服务不规律。 但现在有定期医疗和手术视网膜服务。 缺乏视网膜外科医生、低识字率和缺乏社区意识计划、昂贵的视网膜服务、缺乏与糖尿病诊所和 REMEH 的适当联系可能是视网膜服务采用率低的原因。 研究人员希望填补这一空白，并增加对这一专注于糖尿病的视网膜亚专业的采用，以通过增加转诊途径和减少问题树来减少糖尿病性视网膜病变引起的失明。

方法：

这项研究是将在 REMEH 进行的运营研究。 研究设计是一种非随机的干预前和干预后研究设计，没有对照组。 干预将包括对处理 DM 患者的特定卫生人员的健康教育。 一家名为 Scheer Memorial Hospital 的多专科医院将作为干预医院。 通过干预，将创建一个转诊途径，将糖尿病患者送到 REMEH 进行糖尿病视网膜病变筛查。

研究目的：

主要目标：为选定的卫生人员提供健康教育干预并建立转诊途径。

次要目标：增加糖尿病患者在 REMEH 接受视网膜筛查的人数。

介入医院详情：

舍尔纪念医院是一家拥有 150 个床位的医院，每天有 475 名门诊病人。 它距离REMEH 1.8公里，拥有223名员工。

干涉：

对所有诊治糖尿病患者的医护人员进行全数统计，以下医护人员与糖尿病患者接触的机会较多，因此一共只选出19名医护人员。 他们是舍尔医院的4名医师、4名儿科医生、8名医务人员和3名助理。

Scheer Memorial 选定的卫生人员期望采取的行动

1. 建议 DM 患者参观 REMEH
2. 将患者转介至 REMEH 时使用转介单
3. 将 DR 相关的小册子交给 DM 患者。

1. 记录一个月内转介给 REMEH 的病例总数 根据可行性，试点可能会与另一组医生一起进行，以查看材料是否被充分理解以及持续时间是否最佳。 试点测试将有助于了解所进行的会议是否顺利进行。 PPT 中的必要修改，如果需要，将在试点访问后的培训课程中进行培训交付方法：它将包括用于干预的相同 IEC 材料。 视网膜专家PPT演示，时间充裕，解答疑惑。 一个短视频展示。 分发海报、小册子、

1. st 访问：将共享带有同意书的信息表。 预测试将完成。 将展示视网膜专家的 PPT 演示文稿，其中包含有关 DR 的信息以及及时对 DM 患者进行眼睛筛查的重要性。 将分发海报、小册子。
2. 访问：将进行两个关于糖尿病视网膜病变的视频演示。 还将分发海报和小册子。
3. 第 rd 次访问：回顾以前的会议。 将在卫生人员中进行有关 DR 知识的小测验，并对所获得的知识进行后测。

数据采集​​：

基线数据收集从 2020 年 6 月 1 日开始，一直持续到 2021 年 2 月 25 日。

手稿的时间管理-

1. 准备（三个月：2020 年 3 月至 2020 年 12 月）前 10 个月将用于规划、撰写提案以及获得尼泊尔卫生研究委员会的伦理批准。 将请求 Scheer Memorial 批准该研究。
2. 预测试和干预（2021年2月至2021年4月） 6月1日至2月25日收集基线数据，2021年2月26日开始干预。 最初，管理团队将访问 Scheer Memorial 医院，并解释有关该项目的程序，包括患者转诊过程。 同样，REMEH 将保留一份登记册，以获取每位糖尿病患者的人口统计信息以及转诊医师/医院或自我转诊访问 REMEH 的信息。 每月将从两家医院收集有关转介进行 DR 筛查的患者数量的数据。 将进行预测试以查看培训的顺利程度，然后每月一次访问 Scheer Memorial 进行干预。
3. 数据收集（四个月：2021年5月至2021年7月）将再收集三个月的数据，即：2021年5月至2021年7月。 将收集有关卫生人员的人口统计详细信息、测试前和测试后评分的数据。 还将收集有关人口统计详细信息、转诊医院、DR 的存在和阶段、患者视力结果的数据。
4. 数据分析和稿件撰写：（2个月：2021年8月-9月）8月和9月最后2个月用于数据分析和稿件撰写。

学习科目：

目标人群：医护人员 研究对象：从舍尔纪念医院挑选的医护人员。

抽样技术：对治疗糖尿病患者的所有卫生人员进行全面统计。

数据收集程序：主要数据收集将由协助 OPD 并指定负责数据收集的人员完成。 该登记册将在 REMEH 进行维护，并且将从 Scheer Memorial 收集有关转介进行 DR 筛查的 DM 患者数量的月度数据。 这些数据稍后将每周输入到 Microsoft Excel 文件或 SPSS 中。

项目策略/活动和患者途径：

将向 Scheer Memorial Hospital 解释该研究

• 干预 Scheer Memorial Hospital 开展宣传活动并将糖尿病患者转诊至 REMEH。
• 健康人员将在研究中得到认可。
• 将进行转介单/书面交流，转介过程将是一个反之亦然的反馈过程。
• 所有糖尿病患者的筛查将在 REMEH 通过裂隙灯生物显微镜下的散瞳眼底检查进行。
• 到医院就诊的糖尿病患者散瞳眼底检查将通过裂隙灯生物显微镜进行。

当参与者进入 REMEH 进行视网膜服务时，首先会对患者进行评估。 将记录人口统计数据以及推荐的医生或自我推荐。 它将包括以糖尿病及其修饰符为重点的历史。 患者病史包括：糖尿病病程、既往血糖控制（血红蛋白 A，1c）、药物（尤其是胰岛素、口服降糖药、抗高血压药和降脂药），提及是简单的饮食控制还是草药、全身病史（例如, 肾病, 全身性高血压, 血脂水平, 妊娠, 贫血, 心脏病), 眼部病史 吸烟史和联系方式。

筛查将根据 WHO 糖尿病视网膜病变评估工具进行。 详细的患者评估将包括完整的眼科检查，包括视力、DR 严重程度的识别和分级以及每只眼睛是否存在 DME。

眼睛的身体检查将包括：视力、眼压 (IOP) 测量、有指征时的前房角镜检查（例如，当看到虹膜新生血管形成或眼压升高时）、用于眼前节评估的裂隙灯生物显微镜检查和眼底检查。

将根据 2017 年国家糖尿病视网膜病变管理指南安排随访。

数据输入和分析：数据输入和管理将由验光师完成。 最后将在项目结果之前使用社会科学统计软件包 (SPSS) 版本 20。

道德批准：尼泊尔卫生研究委员会 (NHRC) 的道德批准

讨论：

我们的研究是一项非随机的干预前后设计，其中包括眼科医院和多专科医院之间的合作，重点关注作为利益相关者的卫生专业人员，以增加糖尿病患者的转诊。 将使用 PPT、海报、小册子和转介单向利益相关者提供有关糖尿病视网膜病变意识的健康教育。 干预的结果将通过评估前和评估后的问卷进行评估。

很少有与我们类似的研究通过计算糖尿病视网膜病变意识指数来评估医生的意识。 Anwar 等人根据医生的特征、知识和糖尿病眼科护理实践以及巴基斯坦目前的 DR 转诊系统面临的挑战，进行了一份包含 27 项同意和验证的多项选择问卷。

研究人员将使用转诊单作为眼科医生和医护人员之间参考糖尿病患者转诊的沟通方式。 Storey 等人发现，眼科医生和初级保健医生 (PCP) 之间的书面交流以及转诊医生之间的书面交流可以有效地改变转诊医生的行为，反之亦然。 Riordan 等人评估了电话/信件提醒患者和提供者水平培训增加了糖尿病筛查。 印刷的教育信息或海报也增加了对初级保健医生的行为和态度的改变。

Grimshaw 等人还发现，印刷的教育信息增加了初级保健医生的转诊数量，这与我们的研究类似，在我们的研究中，研究人员使用转诊单在眼科医生和健康之间进行沟通健康教育干预可能是提高认识的低成本解决方案、获取、利用视网膜保健服务；因此，健康教育干预可以减轻糖尿病患者的 DR 负担。 然而，这是尼泊尔未开发的地区。 本研究将与利益相关者密切合作，评估健康教育干预措施（已在其他低收入环境中得到验证）在减轻尼泊尔 DR 负担方面的作用。

强度和局限性：

我们研究的优势在于，它将成为包括利益相关者在内的首批研究之一，以增加尼泊尔糖尿病视网膜病变的就诊率。 这有助于减少由糖尿病性视网膜病变引起的不可避免的失明。