埋め込み型ループ レコーダーを使用した心臓アミロイドーシスにおける不整脈負担の調査 (EXCALIBUR)

心臓突然死 (SCD) は、最初の 90 日以内に AL アミロイドーシス患者の最大 3 分の 1 で発生しますが、そのメカニズムについて相反する結果が報告されています。 電気機械的解離 (EMD) が 6 ～ 7 例の原因であると考えられており、植込み型除細動器 (ICD) の役割についての疑問が強調されています。 しかし、他の疾患の一次予防と同様に、症例の 27% から 32% で適切かつ効果的な ICD 療法を説明した研究があります。 これらすべての研究におけるエビデンスの強さはかなり弱い (小規模、単一施設、レトロスペクティブ、メカニズムに関連していない) が、これにより ICD 移植が他の条件よりも重要になる可能性がある. また、患者数が少ない研究では、終末期前の事象は徐脈であることが多く、ペースメーカー療法の影響を受けやすい可能性があることが示されています。 現在、心臓アミロイドーシスにおける不整脈の負荷に関する入手可能な情報は限られており、デバイス治療のための患者選択をより適切に導くためには、さらなるデータが不可欠です。

不整脈と心臓突然死の負担はかなり大きいように見えるが、治療を必要とする不整脈の発生率と予測因子の特徴付けは限られている。 心臓の関与は、心臓アミロイドーシスの結果の主な要因です。 アミロイドーシスは、小さな限局性アミロイド沈着物から広範なびまん性心筋浸潤までの連続体です。 アミロイド沈着の動的で進行性の性質は、時間の経過とともに変化する不整脈原性基質を作成する可能性があります。 たとえば、初期の疾患で発生する斑状のアミロイド沈着は、再突入を可能にし、心室性頻脈性不整脈の根底にある解剖学的基質を潜在的に提供する可能性がありますが、びまん性経壁アミロイド沈着は、房室ブロックおよび徐脈のリスクを高める可能性があります。 研究者らは、アミロイド沈着が房室ブロック、徐脈性不整脈、心室性不整脈などの致命的な不整脈のリスク増加と関連すると考えています。 心臓アミロイドーシス患者へのデバイスの埋め込みを導くために利用できる現在の基準または不整脈リスク層別化はありません。 不整脈を促進する予測疾患の特徴に関する利用可能なデータも限られています。

不整脈の現在の監視には、年 1 回または 6 か月に 1 回の診療所での定期的な 12 誘導 ECG チェックが含まれます。 より長いモニタリング (24 時間または 72 時間のホルター モニタリングまたは埋め込み型ループ レコーダー、ILR) は、臨床的に必要な場合にのみ実施されます。 心臓アミロイドーシスで日常的に行われているその他の心臓検査には、心エコー検査や心臓磁気共鳴 (CMR) 画像検査などがあります。

不整脈の現在の管理は、心房細動の CHADS2VASC スコアによる抗凝固療法と、高度房室ブロックを含む標準適応症の永久ペースメーカー挿入に限定されています。 除細動器の挿入を知らせるために利用できるデータは限られており、これは現在ケースバイケースで評価されています.

心臓バイオマーカーは、既知の形質細胞障害を有する心臓アミロイドーシス患者の臨床的疑いを高めるのに役立つ可能性があり、心電図 (ECG) および心エコー検査によるさらなる調査を促す必要があります。 脳ナトリウム利尿ペプチド (NT-proBNP) の心臓バイオマーカー血清 N 末端プロホルモンとトロポニンの組み合わせは、AL アミロイドーシスの予後を層別化し、治療戦略を導くのに役立ちます。 これらの患者では、心電図は、再分極異常、偽梗塞パターン、左前部ヘミブロック、虚血性または非特異的 T 波異常、および心房細動などのリズム障害を含む一般的な観察を伴う低電圧複合体を示す傾向があります。 心エコー検査は、心アミロイドの表現型が厚い心室、小さな左心室容積、弁の肥厚、心房の拡大、および制限的な拡張期充満を伴う充満圧の上昇の徴候であることを示しています。

CMR は、心臓アミロイドーシスの診断とモニタリングの最前線にあります。 CMR は、基本的な MR 特性 (T1 および T2) に基づいて心臓組織を特徴付ける固有の能力を使用します。これらの固有の特性は、ガドリニウムベースの造影剤の投与によって強化できます。 CMR は、後期ガドリニウム増強 (LGE) を使用して視覚的に描写し、T1 マッピングを使用して心臓アミロイド沈着の連続体を定量化し、心臓アミロイド負荷の非侵襲的測定を可能にします。 LGE の経壁性、ネイティブ T1 の上昇、および細胞外体積分率 (ECV) はすべて、アミロイド負荷と相関しています。

2015 年に発表された英国国立アミロイドーシス センター (NAC) の研究では、重度の心臓 AL アミロイドーシスを有する 20 人の連続した患者に ILR が挿入されました。 最も重要な発見は、死亡前の末期の失神期が、通常は完全な心臓ブロックによって引き起こされる著しい徐脈とそれに続く無脈性電気活動に関連する最初の心臓の代償不全を明らかにしたことでした。 しかし、この研究は末期ALアミロイドーシスの患者で行われたものであり、広範囲のアミロイド浸潤におけるリズム障害は研究されていません.

現在、既存の構造的および機能的評価ツールにもかかわらず、不整脈のリスク予測は限られています。 ILR データは、不整脈の負荷に関する貴重な情報を提供します。これは、T1 マッピングや CMR、血清からの ECV などの既存の標準治療 (SOC) の構造的、生化学的、および機能的評価から得られた情報と相関している可能性があります。バイオマーカー、および 6 分間歩行テスト (6MWT)。 これらのデータを一緒にすると、不整脈の負担と寄与するリスク要因の全体像が得られます。これは、心臓アミロイドーシスにおける不整脈に関する私たちの理解を変える可能性を秘めています。

さらに、ILR 技術の改善により、これらのデバイスはより患者に優しいものになりました。 新しい ILR は外科的移植を必要としなくなりましたが、外来で皮下注射することができます。 使い方は簡単で、最大 3 年間、24 時間ごとにデータが自動的に記録およびアップロードされます。

ILR は小型の注射可能な電子デバイス (約 45 x 7 x 4 mm、単 4 電池の約 3 分の 1 のサイズ) で、胸部の皮下組織内の皮下に挿入されます。 これは、幅広い国民保健サービス (NHS) およびロイヤル フリー ホスピタル (RFH) で、さまざまな症状 (失神、失神前または心臓起源が疑われる動悸、不整脈) の継続的な心臓モニタリングに日常的に使用されています。 デバイスの挿入に必要な切開は 1 cm 未満であり、訓練を受けた医療専門家 (HCP) が外来で安全に挿入できます。 挿入後は安全で忍容性が良好です。 傷を閉じるには1本の縫合が必要です。

そのような手順と同様に、出血や感染のリスクがわずかにありますが、どちらもまれです。 感染のリスクは、手順全体で無菌技術と無菌環境を維持することで最小限に抑えることができます。 処置後、患者は観察下の部門に1時間滞在し、患者が退室する前に、挿入部位に出血やその他の異常がないか確認します。

患者は、縫合糸の除去と挿入部位の検査のために、7〜10日以内にGP手術に参加します（またはRFHに戻ります。希望する方）。 デバイスは、電池が切れたとき、または挿入後 3 年が経過したときのいずれか早い方で、(SOC に従って) 取り外すことができます。 例えば、有害事象によって示される場合、装置はより早期に取り除かれてもよい。 ILR は、患者の好みに応じて、患者が参加を完了した後、またはバッテリーが切れたときにもそのままにしておくことができます。

ILR は、末期の心臓アミロイドーシス患者の継続的な心臓モニタリングが必要な日常診療で使用されていますが、現在、早期疾患の患者には定期的に移植されていません。 この研究では、通常よりも疾患プロセスの早い段階で ILR を移植する必要がありますが、これにより患者に追加のリスクが生じるとは予想されていません。 したがって、この試験のリスク分類はタイプ A になります。この特定の患者グループの標準医療のリスクと同等です。 さらに、不整脈を治療するための早期介入には潜在的な利点があり、これは一部の患者の人生を変え、場合によっては命を救うことさえあります.