Изучение бремени аритмии при сердечном амилоидозе с использованием имплантируемых петлевых регистраторов (EXACLIBUR)

Внезапная сердечная смерть (ВСС) возникает у 1/3 пациентов с AL-амилоидозом в течение первых 90 дней, но данные о механизме противоречивы. Считается, что электромеханическая диссоциация (ЭМД) является причиной 6-7 случаев, что подчеркивает сомнения в роли имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Тем не менее, есть исследования, в которых описаны подходящие и эффективные методы лечения ИКД в 27–32% случаев, аналогичные первичной профилактике других заболеваний. Сила доказательств во всех этих исследованиях довольно слабая (небольшие, одноцентровые, ретроспективные, не связанные с механизмом), но это потенциально делает имплантацию ИКД более важной, чем при других состояниях. В исследовании с небольшим числом пациентов также было показано, что предтерминальным событием часто является брадикардия, которая может быть поддается лечению с помощью кардиостимулятора. В настоящее время доступная информация о бремени аритмии при сердечном амилоидозе ограничена, и дополнительные данные имеют решающее значение для лучшего выбора пациентов для терапии с помощью устройств.

В то время как бремя аритмии и внезапной сердечной смерти кажется значительным, существует ограниченная характеристика заболеваемости и прогностических факторов для аритмии, требующей лечения. Поражение сердца является основным фактором исхода сердечного амилоидоза. Амилоидоз представляет собой континуум от мелкоочаговых отложений амилоида до обширной диффузной инфильтрации миокарда. Динамичный и прогрессирующий характер отложения амилоида, вероятно, создает аритмогенный субстрат, который со временем изменяется. Например, пятнистые отложения амилоида, возникающие на ранних стадиях заболевания, потенциально могут обеспечивать анатомический субстрат, обеспечивающий повторный вход и лежащий в основе желудочковых тахиаритмий, в то время как диффузное трансмуральное отложение амилоида может повышать риск АВ-блокады и брадиаритмий. Исследователи полагают, что отложение амилоида будет связано с повышенным риском фатальных аритмий, включая АВ-блокаду, брадиаритмии и желудочковые аритмии. В настоящее время не существует критериев или стратификации риска аритмии, которые могли бы помочь при имплантации устройства пациентам с сердечным амилоидозом. Имеются также ограниченные данные о прогностических характеристиках заболеваний, которые способствуют развитию аритмии.

Текущий мониторинг аритмии включает рутинную проверку ЭКГ в 12 отведениях при ежегодных или шестимесячных визитах в клинику. Мониторинг большей продолжительности (24- или 72-часовое холтеровское мониторирование или имплантируемые петлевые регистраторы, ILR) проводится только по клиническим показаниям. Другие исследования сердца, которые обычно проводятся при сердечном амилоидозе, включают эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию сердца (CMR).

Текущее лечение аритмии ограничивается антикоагулянтной терапией по шкале CHADS2VASC при мерцательной аритмии и установкой постоянного кардиостимулятора по стандартным показаниям, включая атриовентрикулярную блокаду высокой степени. Имеются ограниченные данные для информирования об установке дефибрилляторов, и в настоящее время они оцениваются в каждом конкретном случае.

Сердечные биомаркеры могут быть полезными для клинического подозрения на сердечный амилоидоз у пациентов с известной дискразией плазматических клеток и должны побуждать к дальнейшему обследованию с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиографии. Комбинация сердечных биомаркеров сывороточного N-концевого прогормона натрийуретического пептида головного мозга (NT-proBNP) и тропонина полезна для стратификации прогноза и выбора стратегии лечения при AL-амилоидозе. У этих пациентов на ЭКГ обычно выявляются комплексы низкого вольтажа с общими наблюдениями, включая нарушения реполяризации, псевдоинфарктные паттерны, левый передний полублок, ишемические или неспецифические нарушения зубца Т и нарушения ритма, такие как мерцательная аритмия. Эхокардиография показывает сердечный амилоидный фенотип: желудочек с толстыми стенками, небольшой объем камеры левого желудочка, утолщение клапана, увеличение предсердий и признаки повышенного давления наполнения с рестриктивным диастолическим наполнением.

CMR находится на переднем крае диагностики и мониторинга сердечного амилоидоза. CMR использует свою собственную способность характеризовать сердечную ткань на основе основных свойств MR (T1 и T2), и эти внутренние свойства могут быть усилены введением контрастных веществ на основе гадолиния. CMR может визуально отображать с поздним усилением гадолиния (LGE) и количественно определять с помощью T1-картирования континуум отложений сердечного амилоида, что позволяет неинвазивно измерять сердечную амилоидную нагрузку. Трансмуральность LGE, повышение нативного T1 и внеклеточной объемной фракции (ECV) коррелируют с амилоидной нагрузкой.

В исследовании Национального центра амилоидоза Великобритании (NAC), опубликованном в 2015 году, ILR были введены 20 последовательным пациентам с тяжелым AL-амилоидозом сердца. Наиболее важным открытием было то, что терминальная обморочная фаза перед смертью выявила начальную сердечную декомпенсацию, связанную с выраженной брадикардией, обычно вызванной полной блокадой сердца, за которой впоследствии последовала электрическая активность без пульса. Но это исследование проводилось у больных с терминальной стадией AL-амилоидоза, а нарушения ритма в широком спектре амилоидной инфильтрации никогда не изучались.

В настоящее время прогнозирование риска аритмии ограничено, несмотря на существующие инструменты структурной и функциональной оценки. Данные ILR предоставят бесценную информацию о бремени аритмии, которая может быть коррелирована с информацией, полученной из существующих структурных, биохимических и функциональных оценок стандарта медицинской помощи (SOC), таких как, помимо прочего, картирование T1 и ECV из CMR, сыворотки биомаркеры и тест шестиминутной ходьбы (6MWT). Вместе эти данные дадут общую картину бремени аритмии и сопутствующих факторов риска; это может изменить наше понимание аритмии при сердечном амилоидозе.

Кроме того, усовершенствования в технологии ILR сделали эти устройства более удобными для пациентов. Новые ILR больше не требуют хирургической имплантации, их можно вводить подкожно в амбулаторных условиях. Они просты в использовании, с автоматической записью и загрузкой данных каждые 24 часа на срок до 3 лет.

ILR представляет собой небольшое инъекционное электронное устройство (приблизительный размер 45 x 7 x 4 мм, примерно треть размера батарейки AAA), которое вводится под кожу в подкожную клетчатку грудной клетки. Он обычно используется для непрерывного сердечного мониторинга для ряда симптомов (обморок, предобморочное состояние или учащенное сердцебиение с подозрением на сердечное происхождение, аритмия) в более широкой Национальной службе здравоохранения (NHS) и в Королевской бесплатной больнице (RFH). Необходимый разрез для введения устройства составляет менее 1 см, и его может безопасно ввести обученный медицинский работник (HCP) в амбулаторных условиях. Он безопасен и хорошо переносится после введения. Для закрытия раны требуется один шов.

Как и при любой такой процедуре, существует небольшой риск кровотечения и/или инфекции, которые встречаются редко. Риск инфекции может быть сведен к минимуму за счет соблюдения асептической техники и стерильной среды на протяжении всей процедуры. Пациенты остаются в отделении под наблюдением в течение 1 часа после процедуры, а место введения проверяют на наличие кровотечения и любых других аномалий, прежде чем пациенту будет разрешено уйти.

Пациенты посещают своего врача общей практики (или возвращаются в RFH, в зависимости от того, что они предпочитают) в течение 7–10 дней для снятия шва и осмотра места введения. Устройство может быть удалено (в соответствии с SOC), когда батарея разрядится, или через 3 года после установки, в зависимости от того, что произойдет раньше. Устройство может быть удалено раньше, если на это указывает, например, нежелательное явление. ILR также можно оставить на месте после того, как пациент завершит участие или когда разрядится батарея, в зависимости от предпочтений пациента.

ILR используются в рутинной практике там, где это показано для постоянного кардиомониторинга у пациентов с амилоидозом сердца на более поздних стадиях, но в настоящее время обычно не имплантируются пациентам с ранней стадией заболевания. Хотя это исследование будет включать имплантацию ILR на ранних стадиях заболевания, чем обычно, не ожидается, что это будет представлять какой-либо дополнительный риск для пациентов. Поэтому категоризация риска для этого исследования будет типом A: сравнимым с риском стандартной медицинской помощи для этой конкретной группы пациентов. Кроме того, существует потенциальная польза раннего вмешательства для лечения аритмий, которое может изменить жизнь и, возможно, даже спасти жизнь некоторых пациентов.