Průzkum zátěže arytmií u srdeční amyloidózy pomocí implantabilních smyčkových záznamníků (EXACLIBUR)

Náhlá srdeční smrt (SCD) se vyskytuje až u 1/3 pacientů s AL amyloidózou během prvních 90 dnů, ale byly hlášeny protichůdné nálezy ohledně mechanismu. Předpokládá se, že elektromechanická disociace (EMD) odpovídá za asi 6–7 případů, což podtrhuje pochybnosti o roli implantabilních kardioverter-defibrilátorů (ICD). Existují však studie, které popsaly vhodné a účinné ICD terapie ve 27 % až 32 % případů, podobně jako primární prevence u jiných poruch. Síla důkazů ve všech těchto studiích je poměrně slabá (malá, jednocentrová, retrospektivní, nesouvisející s mechanismem), ale to potenciálně činí implantaci ICD důležitější než v jiných podmínkách. Studie s malým počtem pacientů také ukázala, že pre-terminální příhodou je často bradykardie, která může být vhodná pro terapii kardiostimulátorem. V současnosti jsou dostupné informace o zátěži arytmií u srdeční amyloidózy omezené a další údaje jsou zásadní pro lepší orientaci při výběru pacienta pro přístrojovou terapii.

I když se zátěž arytmií a náhlou srdeční smrtí jeví jako značná, existuje omezená charakteristika incidence a prediktivních faktorů pro arytmii vyžadující léčbu. Srdeční postižení je hlavním motorem výsledku u srdeční amyloidózy. Amyloidóza je kontinuum od malých fokálních amyloidních ložisek po rozsáhlou difuzní infiltraci myokardu. Dynamická a progresivní povaha ukládání amyloidu pravděpodobně vytvoří arytmogenní substrát, který se v průběhu času mění. Například nerovnoměrná depozita amyloidu vyskytující se u dřívějšího onemocnění mohou potenciálně poskytnout anatomický substrát umožňující návrat a základní komorové tachyarytmie, zatímco difúzní transmurální ukládání amyloidu může zvýšit riziko AV blokády a bradyarytmií. Vyšetřovatelé se domnívají, že ukládání amyloidu bude spojeno se zvýšeným rizikem fatálních arytmií, včetně AV blokády, bradyarytmií a ventrikulárních arytmií. Nejsou k dispozici žádná aktuální kritéria ani stratifikace rizika arytmie, která by vedla k implantaci zařízení u pacientů se srdeční amyloidózou. K dispozici jsou také omezené údaje o prediktivních charakteristikách onemocnění, které podporují arytmii

Současné monitorování arytmie zahrnuje rutinní kontroly 12svodového EKG při ročních nebo šestiměsíčních návštěvách kliniky. Delší monitorování (24- nebo 72hodinové Holterovo monitorování nebo implantabilní smyčkové záznamníky, ILR) se provádějí pouze v klinicky indikovaných případech. Mezi další srdeční vyšetření, která se rutinně provádějí u srdeční amyloidózy, patří echokardiografie a zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (CMR).

Současná léčba arytmie je omezena na antikoagulaci podle skóre CHADS2VASC pro fibrilaci síní a permanentní zavedení kardiostimulátoru pro standardní indikace včetně vysokého stupně atrioventrikulárních blokád. K dispozici jsou omezené údaje, které informují o zavádění defibrilátorů, a to se v současnosti posuzuje případ od případu.

Srdeční biomarkery mohou být užitečné při vyvolání klinického podezření na pacienty se srdeční amyloidózou se známou dyskrazií plazmatických buněk a měly by podnítit další vyšetření pomocí elektrokardiogramu (EKG) a echokardiografie. Kombinace srdečních biomarkerů sérového N-terminálního prohormonu mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) a troponinu je užitečná pro stratifikaci prognózy a vedení léčebných strategií u AL amyloidózy. U těchto pacientů má EKG tendenci vykazovat nízkonapěťové komplexy s běžnými pozorováními včetně repolarizačních abnormalit, pseudoinfarktových vzorů, levého předního hemibloku, ischemických nebo nespecifických abnormalit T vlny a poruch rytmu, jako je fibrilace síní. Echokardiografie ukazuje, že fenotyp srdečního amyloidu je tlustostěnná komora, malý objem levé komory, ztluštění chlopně, zvětšení síní a známky zvýšeného plnícího tlaku s restriktivní diastolickou náplní.

CMR je v popředí diagnostiky a sledování srdeční amyloidózy. CMR využívá svou vnitřní kapacitu k charakterizaci srdeční tkáně na základě základních vlastností MR (T1 a T2) a tyto vnitřní vlastnosti lze posílit podáváním kontrastních látek na bázi gadolinia. CMR může vizuálně znázornit s pozdním zvýšením gadolinia (LGE) a kvantifikovat pomocí mapování T1 kontinuum ukládání srdečního amyloidu, což umožňuje neinvazivní měření srdeční zátěže amyloidem. Transmuralita LGE, zvýšení nativního T1 a extracelulární objemová frakce (ECV) všechny korelují s amyloidovou zátěží.

Ve studii britského Národního centra pro amyloidózu (NAC) publikované v roce 2015 byly ILR vloženy 20 po sobě jdoucím pacientům s těžkou srdeční AL amyloidózou. Nejdůležitějším zjištěním bylo, že terminální synkopální fáze před smrtí odhalila počáteční srdeční dekompenzaci spojenou s výraznou bradykardií obvykle způsobenou kompletní srdeční blokádou, následně následovanou bezpulzní elektrickou aktivitou. Tato studie však byla provedena u pacientů s AL amyloidózou v konečném stádiu a poruchy rytmu v širokém spektru amyloidní infiltrace nebyly nikdy studovány.

V současnosti je predikce rizika arytmie omezená i přes existující strukturální a funkční nástroje pro hodnocení. Údaje ILR by poskytly neocenitelné informace o zátěži arytmií, které mohou korelovat s informacemi získanými ze stávajících strukturálních, biochemických a funkčních hodnocení standardní péče (SOC), jako je mimo jiné mapování T1 a ECV z CMR, séra biomarkery a šestiminutový test chůze (6MWT). Tyto údaje by společně poskytly celkový obraz o zátěži arytmií a přispívajících rizikových faktorech; to má potenciál změnit naše chápání arytmie u srdeční amyloidózy.

Kromě toho díky vylepšení technologie ILR jsou tato zařízení pro pacienty přátelštější. Nové ILR již nevyžadují chirurgickou implantaci, ale lze je aplikovat subkutánně v ambulantních podmínkách. Snadno se používají, s automatickým záznamem a odesíláním dat v průběhu každých 24 hodin po dobu až 3 let.

ILR je malé injekční elektronické zařízení (přibližná velikost 45 x 7 x 4 mm, přibližně jedna třetina velikosti baterie AAA), které se vkládá pod kůži v podkoží na hrudi. Rutinně se používá pro nepřetržité monitorování srdce pro řadu příznaků (synkopa, presynkopa nebo palpitace s podezřením na srdeční původ, arytmie) v širších národních zdravotních službách (NHS) a v Royal Free Hospital (RFH). Požadovaný řez pro zavedení zařízení je menší než 1 cm a může jej bezpečně zavést vyškolený zdravotnický pracovník (HCP) v ambulantním prostředí. Po zavedení je bezpečný a dobře snášený. K uzavření rány je zapotřebí jeden steh.

Jako u každého takového postupu existuje malé riziko krvácení a/nebo infekce, obojí je vzácné. Riziko infekce lze minimalizovat dodržováním aseptické techniky a sterilního prostředí po celou dobu výkonu. Pacienti zůstanou na oddělení pod dohledem po dobu 1 hodiny po výkonu a místo zavedení bude zkontrolováno, zda nekrvácí a jiné abnormality, než bude pacientovi umožněno odejít.

Pacienti se dostaví do ordinace praktického lékaře (nebo se vrátí do RFH, podle toho, co preferují) do 7 až 10 dnů za účelem odstranění sutury a vyšetření místa zavedení. Zařízení lze vyjmout (podle SOC), když se vybije baterie, nebo 3 roky po vložení, podle toho, co nastane dříve. Zařízení může být odstraněno dříve, pokud je to indikováno například nežádoucí příhodou. ILR lze také ponechat na místě, jakmile pacient dokončí účast nebo když se vybije baterie, podle preferencí pacienta.

ILR se používají v rutinní praxi tam, kde jsou indikovány ke kontinuálnímu monitorování srdce u pacientů s pozdějším stádiem srdeční amyloidózy, ale v současnosti nejsou rutinně implantovány pacientům s časným stádiem onemocnění. Ačkoli tato studie bude zahrnovat implantaci ILR dříve v procesu onemocnění než obvykle, nepředpokládá se, že by to představovalo pro pacienty nějaké další riziko. Proto by kategorizace rizik pro tuto studii byla Typ A: Srovnatelné s rizikem standardní lékařské péče pro tuto konkrétní skupinu pacientů. Kromě toho existuje potenciální přínos včasné intervence k léčbě arytmií, která by mohla některým pacientům změnit život a možná i zachránit život.