Rytmihäiriötaakan tutkiminen sydämen amyloidoosissa istutettavien silmukkatallentimien avulla (EXCALIBUR)

Äkillinen sydänkuolema (SCD) esiintyy jopa 1/3:lla potilaista, joilla on AL-amyloidoosi ensimmäisten 90 päivän aikana, mutta mekanismista on raportoitu ristiriitaisia ​​löydöksiä. Sähkömekaanisen dissosiaation (EMD) uskotaan aiheuttavan noin 6-7 tapausta, mikä korostaa epäilyjä implantoitavien kardioverteri-defibrillaattorien (ICD) roolista. On kuitenkin olemassa tutkimuksia, jotka ovat kuvanneet asianmukaisia ​​ja tehokkaita ICD-hoitoja 27–32 prosentissa tapauksista, kuten primaarinen ehkäisy muissa sairauksissa. Kaikissa näissä tutkimuksissa todisteiden vahvuus on melko heikko (pieni, yhden keskuksen, retrospektiivinen, ei sidoksissa mekanismiin), mutta tämä saattaa tehdä ICD-implantaatiosta tärkeämmän kuin muissa olosuhteissa. Pienellä potilasmäärällä tehdyssä tutkimuksessa on myös osoitettu, että pre-terminaalinen tapahtuma on usein bradykardia, joka voi olla sopiva sydämentahdistinhoitoon. Tällä hetkellä saatavilla oleva tieto sydämen amyloidoosin rytmihäiriötaakasta on rajallinen, ja lisätiedot ovat ratkaisevan tärkeitä ohjaamaan paremmin potilaan valintaa laitehoitoon.

Vaikka rytmihäiriöiden ja äkillisen sydänkuoleman aiheuttama taakka näyttäisi olevan huomattava, hoitoa vaativien rytmihäiriöiden esiintyvyyttä ja ennakoivia tekijöitä on vain vähän karakterisoitu. Sydämen osallistuminen on pääasiallinen syy sydämen amyloidoosiin. Amyloidoosi on jatkumo pienistä fokaalisista amyloidikertymistä laajaan diffuusiin sydäninfiltraatioon. Amyloidin kerrostumisen dynaaminen ja progressiivinen luonne luo todennäköisesti rytmogeenisen substraatin, joka muuttuu ajan myötä. Esimerkiksi aikaisemmassa sairaudessa esiintyvät hajanaiset amyloidikertymät voivat mahdollisesti tarjota anatomisen substraatin, joka mahdollistaa uudelleen pääsyn kammiotakyarytmioiden taustalla, kun taas diffuusi transmuraalinen amyloidikertymä voi lisätä AV-salpauksen ja bradyarytmioiden riskiä. Tutkijat uskovat, että amyloidin kerääntyminen liittyy lisääntyneeseen kuolemaan johtavien rytmihäiriöiden riskiin, mukaan lukien AV-katkos, bradyarytmiat ja kammiorytmihäiriöt. Tällä hetkellä ei ole saatavilla kriteerejä tai rytmihäiriöriskin osoitusta laitteen implantoinnin ohjaamiseksi potilaille, joilla on sydämen amyloidoosi. Myös rytmihäiriöitä edistävistä taudin ennustavista ominaisuuksista on saatavilla rajoitetusti tietoa

Nykyinen rytmihäiriöiden seuranta sisältää rutiininomaiset 12-kytkentäiset EKG-tarkastukset vuosittaisilla tai kuuden kuukauden välein klinikkakäynneillä. Pidempiä seurantajaksoja (24- tai 72-tuntinen Holter-monitori tai implantoitavat silmukkatallentimet, ILR) tehdään vain, jos se on kliinisesti aiheellista. Muita sydämen amyloidoosissa rutiininomaisesti suoritettavia sydäntutkimuksia ovat kaikukardiografia ja sydämen magneettikuvaus (CMR).

Nykyinen rytmihäiriön hoito rajoittuu antikoagulaatioon eteisvärinän CHADS2VASC-pistemäärän mukaisesti ja pysyvään sydämentahdistimen asettamiseen tavanomaisissa käyttöaiheissa, mukaan lukien korkea-asteiset eteiskammiokatkoset. Saatavilla on rajoitetusti tietoa defibrillaattorien asettamisesta, ja tämä arvioidaan tällä hetkellä tapauskohtaisesti.

Sydämen biomarkkerit voivat auttaa herättämään kliinisiä epäilyksiä sydämen amyloidoosipotilaista, joilla on tunnettu plasmasolujen dyskrasia, ja niiden pitäisi kannustaa lisätutkimuksiin EKG:llä ja kaikukardiografialla. Sydämen biomarkkereiden, seerumin aivojen natriureettisen peptidin (NT-proBNP) N-terminaalisen prohormonin ja troponiinin yhdistelmä on käyttökelpoinen ennusteen kerrostuksessa ja hoitostrategioiden ohjaamisessa AL-amyloidoosissa. Näillä potilailla EKG:ssä on taipumus näyttää pienjännitekomplekseja, joihin liittyy yleisiä havaintoja, kuten repolarisaatiohäiriöitä, pseudoinfarktikuvioita, vasemman anteriorisen hemiblockin, iskeemisen tai epäspesifisen T-aallon poikkeavuudet ja rytmihäiriöt, kuten eteisvärinä. Ekokardiografia osoittaa, että sydämen amyloidifenotyyppi on paksuseinäinen kammio, pieni vasemman kammion kammiotilavuus, läpän paksuuntuminen, eteisten laajentuminen ja merkkejä kohonneista täyttöpaineista rajoittavalla diastolisella täytteellä.

CMR on sydämen amyloidoosin diagnosoinnin ja seurannan eturintamassa. CMR käyttää luontaista kapasiteettiaan sydänkudoksen karakterisoimiseen perusMR-ominaisuuksien (T1 ja T2) perusteella, ja näitä luontaisia ​​ominaisuuksia voidaan vahvistaa antamalla gadoliniumpohjaisia ​​varjoaineita. CMR voi kuvata visuaalisesti myöhäisellä gadoliniumin lisäyksellä (LGE) ja kvantifioida T1-kartoituksen avulla sydämen amyloidikertymän jatkuvuutta, mikä mahdollistaa sydämen amyloidikuorman noninvasiivisen mittaamisen. LGE:n transmuraalisuus, natiivi T1:n nousu ja solunulkoinen tilavuusfraktio (ECV) korreloivat kaikki amyloidikuorman kanssa.

Ison-Britannian kansallisen amyloidoosikeskuksen (NAC) vuonna 2015 julkaisemassa tutkimuksessa ILR:t lisättiin 20 peräkkäiseen potilaaseen, joilla oli vaikea sydämen AL-amyloidoosi. Tärkein havainto oli, että kuolemaa edeltävä terminaalinen synkopaalinen vaihe paljasti sydämen alun dekompensaation, joka liittyi huomattavaan bradykardiaan, joka yleensä johtui täydellisestä sydänkatkosta, jota seurasi pulssiton sähköinen aktiivisuus. Mutta tämä tutkimus tehtiin potilailla, joilla oli loppuvaiheen AL-amyloidoosi, eikä rytmihäiriöitä amyloidin infiltraation laajassa kirjossa ole koskaan tutkittu.

Tällä hetkellä rytmihäiriöriskin ennustaminen on rajallista huolimatta olemassa olevista rakenteellisista ja toiminnallisista arviointityökaluista. ILR-tiedot antaisivat arvokasta tietoa rytmihäiriötaakasta, joka voidaan korreloida tietoihin, jotka on saatu olemassa olevista standard-of-care (SOC) rakenteellisista, biokemiallisista ja toiminnallisista arvioinneista, kuten, mutta ei rajoittuen, T1-kartoitus ja ECV CMR:stä, seerumista biomarkkerit ja kuuden minuutin kävelytesti (6MWT). Nämä tiedot yhdessä antaisivat kokonaiskuvan rytmihäiriötaakasta ja siihen vaikuttavista riskitekijöistä; tämä voi muuttaa ymmärrystämme sydämen amyloidoosin rytmihäiriöistä.

Lisäksi ILR-tekniikan parannukset ovat tehneet näistä laitteista potilasystävällisempiä. Uudet ILR:t eivät enää vaadi kirurgista istutusta, mutta ne voidaan pistää ihon alle avohoidossa. Ne ovat helppokäyttöisiä, ja ne tallentavat ja lataavat automaattisesti tietoja jokaisen 24 tunnin aikana jopa 3 vuoden ajan.

ILR on pieni injektoitava elektroninen laite (koko noin 45 x 7 x 4 mm, noin kolmasosa AAA-pariston koosta), joka asetetaan ihon alle rintakehän ihonalaiseen kudokseen. Sitä käytetään rutiininomaisesti jatkuvaan sydämen seurantaan useiden oireiden (pyörtyminen, pyörtymistä edeltävä tai sydämen sykettä edeltävä sydämentykytys, rytmihäiriöt) varalta laajemmassa kansallisessa terveyspalvelussa (NHS) ja Royal Free Hospitalissa (RFH). Laitteen asettamiseen tarvittava viilto on alle 1 cm, ja koulutettu terveydenhuollon ammattilainen (HCP) voi tehdä sen turvallisesti avohoidossa. Se on turvallinen ja hyvin siedetty, kun se on asetettu. Haavan sulkemiseen tarvitaan yksi ommel.

Kuten kaikissa tällaisissa toimenpiteissä, on pieni verenvuodon ja/tai infektion riski, jotka molemmat ovat harvinaisia. Infektioriski voidaan minimoida noudattamalla aseptista tekniikkaa ja steriiliä ympäristöä koko toimenpiteen ajan. Potilaat pysyvät osastolla tarkkailtavana 1 tunnin ajan toimenpiteen jälkeen, ja asennuskohta tarkastetaan verenvuodon ja muiden poikkeavuuksien varalta ennen kuin potilas pääsee poistumaan.

Potilaat saapuvat yleislääkärin leikkaukseen (tai palaavat RFH:lle haluamansa mukaan) 7–10 päivän kuluessa ompeleen poistamista ja kiinnityskohdan tutkimista varten. Laite voidaan irrottaa (SOC:n mukaisesti), kun akku loppuu tai 3 vuotta paikalleen asettamisen jälkeen sen mukaan, kumpi tapahtui ensin. Laite voidaan poistaa aikaisemmin, jos esimerkiksi haittatapahtuma osoittaa sen. ILR voidaan myös jättää paikalleen, kun potilas on osallistunut tai akku loppuu, potilaan mieltymysten mukaan.

ILR:iä käytetään rutiinikäytännössä, kun ne ovat aiheellisia jatkuvaan sydämen seurantaan potilailla, joilla on myöhemmän vaiheen sydämen amyloidoosi, mutta niitä ei tällä hetkellä implantoida rutiininomaisesti potilaille, joilla on varhaisen vaiheen sairaus. Vaikka tässä tutkimuksessa ILR:t implantoidaan tavallista aikaisemmin sairausprosessissa, tämän ei odoteta aiheuttavan lisäriskiä potilaille. Siksi tämän tutkimuksen riskiluokitus olisi tyyppi A: verrattavissa tämän tietyn potilasryhmän tavanomaisen lääketieteellisen hoidon riskiin. Lisäksi varhaisella puuttumisella on potentiaalista hyötyä rytmihäiriöiden hoitoon, mikä voi olla elämää muuttava ja mahdollisesti jopa hengenpelastava joillekin potilaille.