이식형 루프 레코더를 사용한 심장 아밀로이드증의 부정맥 부담 탐색 (EXACLIBUR)

심장급사(SCD)는 처음 90일 이내에 AL 아밀로이드증 환자의 최대 1/3에서 발생하지만 메커니즘에 대해 상충되는 결과가 보고되었습니다. EMD(Electromechanical dissociation)는 이식형 제세동기(ICD)의 역할에 대한 의구심을 강조하는 일부 6-7가지 경우를 설명하는 것으로 생각됩니다. 그러나 27%에서 32%의 사례에서 적절하고 효과적인 ICD 요법을 기술한 연구가 있으며 이는 다른 장애의 일차 예방과 유사합니다. 이 모든 연구에서 증거의 강도는 상당히 약하지만(작고, 단일 센터, 후향적, 메커니즘과 연결되지 않음), 이는 잠재적으로 다른 조건에서보다 ICD 이식을 더 중요하게 만듭니다. 또한 적은 환자 수를 대상으로 한 연구에서 말기 전 사건이 종종 서맥이며 심박조율기 치료를 받을 수 있는 것으로 나타났습니다. 현재 심장 아밀로이드증의 부정맥 부담에 관한 이용 가능한 정보는 제한적이며 장치 치료를 위한 환자 선택을 더 잘 안내하기 위해서는 추가 데이터가 중요합니다.

부정맥과 심장 돌연사의 부담이 상당해 보이지만, 치료가 필요한 부정맥의 발병률과 예측 인자에 대한 특성은 제한적입니다. 심장 침범은 심장 아밀로이드증 결과의 주요 동인입니다. 아밀로이드증은 작은 초점 아밀로이드 침전물에서 광범위하게 미만성 심근 침윤까지 이어지는 연속체입니다. 아밀로이드 침착의 역동적이고 점진적인 특성은 시간이 지남에 따라 변하는 부정맥 기질을 생성할 가능성이 있습니다. 예를 들어, 이전 질병에서 발생하는 누덕누덕한 아밀로이드 침착물은 잠재적으로 재진입을 가능하게 하는 해부학적 기질을 제공하고 심실 빈맥성 부정맥의 기저를 이룰 수 있는 반면, 미만성 경벽 아밀로이드 침착물은 방실 차단 및 서맥성 부정맥의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 연구자들은 아밀로이드 침착이 방실 차단, 서맥성 부정맥 및 심실성 부정맥을 포함한 치명적인 부정맥의 위험 증가와 관련이 있을 것이라고 믿고 있습니다. 심장 아밀로이드증이 있는 환자에서 장치 이식을 안내하는 데 사용할 수 있는 현재 기준 또는 부정맥 위험 계층화가 없습니다. 부정맥을 촉진하는 예측 질병 특성에 대한 데이터도 제한적입니다.

부정맥에 대한 현재 모니터링에는 매년 또는 6개월마다 클리닉 방문 시 일상적인 12-리드 ECG 검사가 포함됩니다. 더 긴 모니터링 기간(24시간 또는 72시간 홀터 모니터링 또는 이식형 루프 레코더, ILR)은 임상적으로 필요한 경우에만 수행됩니다. 심장 아밀로이드증에서 일상적으로 수행되는 다른 심장 조사에는 심장 초음파 검사 및 심장 자기 공명(CMR) 영상이 포함됩니다.

부정맥의 현재 관리는 심방 세동에 대한 CHADS2VASC 점수에 따른 항응고 및 고도 방실 차단을 포함한 표준 적응증에 대한 영구 심박동기 삽입으로 제한됩니다. 제세동기 삽입을 알리는 데 사용할 수 있는 데이터가 제한되어 있으며 현재 사례별로 평가되고 있습니다.

심장 바이오마커는 알려진 형질 세포 장애가 있는 심장 아밀로이드증 환자의 임상적 의심을 높이는 데 도움이 될 수 있으며 심전도(ECG) 및 심초음파로 추가 조사를 신속히 해야 합니다. 뇌 나트륨 이뇨 펩티드(NT-proBNP)의 심장 바이오마커 혈청 N-말단 프로호르몬과 트로포닌의 조합은 AL 아밀로이드증에서 예후를 계층화하고 치료 전략을 안내하는 데 유용합니다. 이 환자들에서 ECG는 재분극 이상, 가성 경색 패턴, 좌측 전방 반구 차단, 허혈성 또는 비특이적 T파 이상, 심방세동과 같은 리듬 장애를 포함한 일반적인 관찰과 함께 낮은 전압 복합체를 나타내는 경향이 있습니다. 심초음파는 심장 아밀로이드 표현형이 벽이 두꺼운 심실, 작은 좌심실 체적, 판막 비후, 심방 확장 및 제한적인 이완기 충전으로 인한 충전 압력 상승의 징후임을 보여줍니다.

CMR은 심장 아밀로이드증의 진단 및 모니터링의 최전선에 있습니다. CMR은 근본적인 MR 특성(T1 및 T2)을 기반으로 심장 조직을 특성화하는 고유 능력을 사용하며 이러한 고유 특성은 가돌리늄 기반 조영제의 투여로 강화될 수 있습니다. CMR은 후기 가돌리늄 강화(LGE)와 함께 시각적으로 묘사할 수 있으며, 심장 아밀로이드 부담의 비침습적 측정을 허용하는 심장 아밀로이드 침착의 연속체를 T1 매핑으로 정량화할 수 있습니다. LGE의 횡단벽성, 고유 T1의 상승 및 세포외 부피 분율(ECV)은 모두 아밀로이드 부담과 관련이 있습니다.

2015년에 발표된 영국 국립 아밀로이드증 센터(NAC)의 연구에서 ILR은 심각한 심장 AL 아밀로이드증이 있는 20명의 연속 환자에게 삽입되었습니다. 가장 중요한 발견은 사망 전 말기 실신기에서 초기 심장 대상부전이 일반적으로 완전한 심장 차단에 의해 유발된 현저한 서맥과 관련되어 있으며 이후 맥박 없는 전기적 활동이 뒤따른다는 것입니다. 그러나이 연구는 말기 AL 아밀로이드증 환자에서 수행되었으며 광범위한 아밀로이드 침윤의 리듬 장애는 연구 된 적이 없습니다.

현재 기존의 구조적 및 기능적 평가 도구에도 불구하고 부정맥 위험 예측은 제한적입니다. ILR 데이터는 부정맥 부하에 대한 귀중한 정보를 제공하며, 이는 T1 매핑 및 CMR의 ECV, 혈청과 같은 기존 SOC(표준 치료) 구조적, 생화학적 및 기능적 평가에서 얻은 정보와 상관 관계가 있을 수 있습니다. 바이오마커, 6분 보행 테스트(6MWT). 이러한 데이터는 함께 부정맥 부담과 기여 위험 요인에 대한 전반적인 그림을 제공합니다. 이것은 심장 아밀로이드증에서 부정맥에 대한 우리의 이해를 변화시킬 잠재력이 있습니다.

또한 ILR 기술의 개선으로 이러한 장치가 환자에게 더 친숙해졌습니다. 새로운 ILR은 더 이상 외과적 이식이 필요하지 않지만 외래 환자 환경에서 피하 주사할 수 있습니다. 최대 3년 동안 24시간마다 자동으로 데이터를 기록하고 업로드하므로 사용이 간편합니다.

ILR은 작은 주입형 전자 장치(약 45 x 7 x 4mm, AAA 배터리 크기의 약 1/3)로 가슴의 피하 조직 내 피부 아래에 삽입됩니다. NHS(National Health Service) 및 RFH(Royal Free Hospital)에서 다양한 증상(실신, 사전 실신 또는 의심되는 심장 기원의 심계항진, 부정맥)에 대한 지속적인 심장 모니터링에 일상적으로 사용됩니다. 장치 삽입에 필요한 절개는 1cm 미만이며 외래 환경에서 숙련된 의료 전문가(HCP)가 안전하게 삽입할 수 있습니다. 일단 삽입되면 안전하고 내약성이 우수합니다. 상처를 봉합하려면 하나의 봉합사가 필요합니다.

그러한 절차와 마찬가지로 출혈 및/또는 감염의 위험이 약간 있으며, 둘 다 드뭅니다. 절차 전반에 걸쳐 무균 기술과 무균 환경을 유지함으로써 감염 위험을 최소화할 수 있습니다. 환자는 시술 후 1시간 동안 관찰부서에 머물며 삽입 부위의 출혈 및 기타 이상 유무를 확인한 후 퇴원한다.

환자는 봉합사를 제거하고 삽입 부위를 검사하기 위해 7~10일 이내에 GP 수술(또는 RFH 중 선호하는 것)에 참석합니다. 배터리가 소진되거나 삽입 후 3년이 지나면 장치를 제거할 수 있습니다(SOC에 따라). 예를 들어 부작용이 있는 경우 기기를 더 일찍 제거할 수 있습니다. ILR은 환자의 선호도에 따라 환자가 참여를 완료하거나 배터리가 소진되면 제자리에 둘 수도 있습니다.

ILR은 말기 심장 아밀로이드증 환자의 지속적인 심장 모니터링을 위해 지시된 일상적인 진료에 사용되지만 현재 초기 질병 환자에게 일상적으로 이식되지는 않습니다. 이 연구는 평소보다 질병 진행 초기에 ILR을 이식하는 것을 포함하지만 환자에게 추가적인 위험을 줄 것으로 예상되지는 않습니다. 따라서 이 실험의 위험 분류는 유형 A가 됩니다. 이 특정 환자 그룹에 대한 표준 의료의 위험과 비슷합니다. 또한 부정맥을 치료하기 위한 조기 개입의 잠재적인 이점이 있으며, 이는 일부 환자의 생명을 바꿀 수 있고 심지어 생명을 구할 수도 있습니다.