Exploración de la carga de arritmia en la amiloidosis cardíaca mediante registradores de bucle implantables (EXACLIBUR)

La muerte cardíaca súbita (SCD, por sus siglas en inglés) ocurre en hasta 1/3 de los pacientes con amiloidosis AL dentro de los primeros 90 días, pero se han informado hallazgos contradictorios sobre el mecanismo. Se cree que la disociación electromecánica (DEM) explica unos 6 o 7 casos, lo que subraya las dudas sobre el papel de los desfibriladores automáticos implantables (DCI). Sin embargo, hay estudios que han descrito terapias adecuadas y efectivas de DAI en el 27% al 32% de los casos, similar a la prevención primaria en otros trastornos. La solidez de la evidencia en todos estos estudios es bastante débil (pequeño, de un solo centro, retrospectivo, no relacionado con el mecanismo), pero esto hace que la implantación de DAI sea potencialmente más importante que en otras condiciones. También se ha demostrado en un estudio con un número reducido de pacientes que el evento preterminal suele ser bradicardia, que puede ser susceptible de terapia con marcapasos. En la actualidad, la información disponible sobre la carga de arritmia en la amiloidosis cardíaca es limitada, y es fundamental contar con más datos para guiar mejor la selección de pacientes para la terapia con dispositivos.

Si bien la carga de arritmia y muerte súbita cardíaca parece considerable, existe una caracterización limitada de la incidencia y los factores predictivos de la arritmia que requiere tratamiento. La afectación cardíaca es el principal factor determinante del resultado de la amiloidosis cardíaca. La amiloidosis es un continuo desde pequeños depósitos focales de amiloide hasta una extensa infiltración miocárdica difusa. Es probable que la naturaleza dinámica y progresiva del depósito de amiloide cree un sustrato arritmogénico que se altera con el tiempo. Por ejemplo, los depósitos de amiloide en parches que se producen en una enfermedad anterior podrían proporcionar un sustrato anatómico que permita la reentrada y subyacer a las taquiarritmias ventriculares, mientras que el depósito de amiloide transmural difuso puede aumentar el riesgo de bloqueo AV y bradiarritmias. Los investigadores creen que el depósito de amiloide se asociará con un mayor riesgo de arritmias fatales, incluido bloqueo AV, bradiarritmias y arritmias ventriculares. No existen criterios actuales o estratificación del riesgo de arritmia disponible para guiar la implantación del dispositivo en pacientes con amiloidosis cardíaca. También hay datos limitados disponibles sobre las características predictivas de la enfermedad que promueven la arritmia.

El control actual de la arritmia implica controles de rutina de ECG de 12 derivaciones en visitas clínicas anuales o semestrales. Las duraciones más largas de la monitorización (monitorización Holter de 24 o 72 horas o grabadoras de bucle implantables, ILR) se realizan solo cuando está clínicamente indicado. Otras investigaciones cardíacas que se realizan de forma rutinaria en la amiloidosis cardíaca incluyen la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca (RMC).

El tratamiento actual de la arritmia se limita a la anticoagulación según la puntuación CHADS2VASC para la fibrilación auricular y la inserción de un marcapasos permanente para las indicaciones estándar, incluidos los bloqueos auriculoventriculares de alto grado. Hay datos limitados disponibles para informar la inserción de desfibriladores, y esto actualmente se evalúa caso por caso.

Los biomarcadores cardíacos pueden ser útiles para aumentar la sospecha clínica de pacientes con amiloidosis cardíaca con discrasia de células plasmáticas conocida y deben impulsar una mayor investigación con electrocardiograma (ECG) y ecocardiografía. La combinación de biomarcadores cardíacos, la prohormona sérica N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) y la troponina, es útil para estratificar el pronóstico y guiar las estrategias de tratamiento en la amiloidosis AL. En estos pacientes, el ECG tiende a mostrar complejos de bajo voltaje con observaciones comunes que incluyen anomalías de repolarización, patrones de pseudoinfarto, hemibloqueo anterior izquierdo, anomalías isquémicas o inespecíficas de la onda T y alteraciones del ritmo como la fibrilación auricular. La ecocardiografía muestra que el fenotipo amiloide cardíaco es un ventrículo de paredes gruesas, un volumen pequeño de la cámara del ventrículo izquierdo, engrosamiento de la válvula, agrandamiento auricular y signos de presiones de llenado elevadas con un llenado diastólico restrictivo.

La RMC está a la vanguardia del diagnóstico y seguimiento de la amiloidosis cardíaca. La RMC utiliza su capacidad intrínseca para caracterizar el tejido cardíaco sobre la base de las propiedades fundamentales de la RM (T1 y T2), y estas propiedades intrínsecas pueden fortalecerse mediante la administración de agentes de contraste basados ​​en gadolinio. La CMR puede representar visualmente, con realce tardío de gadolinio (LGE) y cuantificar, con mapeo T1, el continuo de depósito de amiloide cardíaco, lo que permite la medición no invasiva de la carga de amiloide cardíaco. La transmuralidad de LGE, la elevación en T1 nativo y la fracción de volumen extracelular (ECV) se correlacionan con la carga de amiloide.

En un estudio del Centro Nacional de Amiloidosis (NAC) del Reino Unido publicado en 2015, se insertaron ILR en 20 pacientes consecutivos con amiloidosis AL cardíaca grave. El hallazgo más importante fue que la fase terminal del síncope anterior a la muerte reveló una descompensación cardíaca inicial asociada con una bradicardia marcada generalmente causada por un bloqueo cardíaco completo, seguida posteriormente por actividad eléctrica sin pulso. Pero este estudio se realizó en pacientes con amiloidosis AL en etapa terminal, y nunca se han estudiado las alteraciones del ritmo en el amplio espectro de la infiltración amiloide.

Actualmente, la predicción del riesgo de arritmia es limitada a pesar de las herramientas de evaluación estructural y funcional existentes. Los datos de ILR proporcionarían información invaluable sobre la carga de arritmia, que puede correlacionarse con la información obtenida de las evaluaciones estructurales, bioquímicas y funcionales del estándar de atención (SOC) existente, como, entre otras, mapeo T1 y ECV de CMR, suero biomarcadores y la prueba de caminata de seis minutos (6MWT). Estos datos juntos proporcionarían una imagen global de la carga de arritmia y los factores de riesgo contribuyentes; esto tiene el potencial de transformar nuestra comprensión de la arritmia en la amiloidosis cardíaca.

Además, las mejoras en la tecnología ILR han hecho que estos dispositivos sean más fáciles de usar para el paciente. Los nuevos ILR ya no requieren implantación quirúrgica, pero se pueden inyectar por vía subcutánea en un entorno ambulatorio. Son fáciles de usar, con registro automático y carga de datos durante cada período de 24 horas durante un máximo de 3 años.

Un ILR es un pequeño dispositivo electrónico inyectable (tamaño aproximado de 45 x 7 x 4 mm, aproximadamente un tercio del tamaño de una batería AAA), que se inserta debajo de la piel dentro del tejido subcutáneo del tórax. Se utiliza habitualmente para la monitorización cardíaca continua de una variedad de síntomas (síncope, presíncope o palpitaciones de origen cardíaco sospechoso, arritmia) en el Servicio Nacional de Salud (NHS) más amplio y en el Royal Free Hospital (RFH). La incisión requerida para la inserción del dispositivo es de menos de 1 cm, y un profesional de la salud capacitado (HCP) puede insertarla de manera segura en un entorno ambulatorio. Es seguro y bien tolerado una vez insertado. Se requiere una sutura para cerrar la herida.

Al igual que con cualquier procedimiento de este tipo, existe un pequeño riesgo de sangrado y/o infección, los cuales son poco frecuentes. El riesgo de infección puede minimizarse manteniendo una técnica aséptica y un ambiente estéril durante todo el procedimiento. Los pacientes permanecerán en el departamento bajo observación durante 1 hora después del procedimiento, y se revisará el sitio de inserción para detectar sangrado y cualquier otra anomalía antes de que se permita que el paciente se vaya.

Los pacientes asistirán a la cirugía de su médico de cabecera (o regresarán al RFH, según su preferencia) dentro de los 7 a 10 días para retirar la sutura y examinar el sitio de inserción. El dispositivo puede retirarse (según el SOC) cuando se agote la batería o 3 años después de la inserción, lo que ocurra primero. El dispositivo puede retirarse antes si así lo indica, por ejemplo, un evento adverso. El ILR también se puede dejar in situ una vez que el paciente haya completado la participación o cuando se agote la batería, según la preferencia del paciente.

Los ILR se utilizan en la práctica habitual cuando están indicados para la monitorización cardíaca continua en pacientes con amiloidosis cardíaca en estadio tardío, pero actualmente no se implantan de forma rutinaria en pacientes con enfermedad en estadio temprano. Aunque este estudio implicará la implantación de ILR antes de lo habitual en el proceso de la enfermedad, no se prevé que esto presente ningún riesgo adicional para los pacientes. Por lo tanto, la categorización de riesgo para este ensayo sería Tipo A: comparable al riesgo de la atención médica estándar para este grupo de pacientes en particular. Además, existe el beneficio potencial de la intervención temprana para tratar las arritmias, que podría cambiar la vida y posiblemente incluso salvar la vida de algunos pacientes.