Udforskning af arytmibyrde i hjerteamyloidose ved hjælp af implanterbare loop-optagere (EXCALIBUR)

Pludselig hjertedød (SCD) forekommer hos op til 1/3 af patienterne med AL-amyloidose inden for de første 90 dage, men modstridende fund er blevet rapporteret om mekanismen. Elektromekanisk dissociation (EMD) menes at stå for omkring 6-7 tilfælde, hvilket understreger tvivl om en rolle for implanterbare cardioverter-defibrillatorer (ICD'er). Der er dog undersøgelser, der har beskrevet passende og effektive ICD-terapier i 27 % til 32 % af tilfældene, svarende til primær forebyggelse ved andre lidelser. Evidensstyrken i alle disse undersøgelser er ret svag (lille, enkeltcenter, retrospektiv, ikke forbundet med mekanisme), men dette gør potentielt ICD-implantation vigtigere end under andre tilstande. Det er også vist i et studie med små patienttal, at den præ-terminale hændelse ofte er bradykardi, som kan være modtagelig for pacemakerterapi. På nuværende tidspunkt er den tilgængelige information vedrørende arytmibelastning ved hjerteamyloidose begrænset, og yderligere data er afgørende for bedre at kunne vejlede patientvalg til enhedsbehandling.

Mens byrden af ​​arytmi og pludselig hjertedød forekommer betydelig, er der begrænset karakterisering af forekomsten og prædiktive faktorer for behandlingskrævende arytmier. Hjerteinvolvering er den vigtigste drivkraft for resultatet i hjerteamyloidose. Amyloidose er et kontinuum fra små fokale amyloidaflejringer til omfattende diffus myokardieinfiltration. Den dynamiske og progressive karakter af amyloidaflejring vil sandsynligvis skabe et arytmogent substrat, der ændrer sig over tid. For eksempel kan pletvis amyloidaflejringer, der forekommer i tidligere sygdom, potentielt give et anatomisk substrat, der muliggør genindtræden og ligger til grund for ventrikulære takyarytmier, mens diffus transmural amyloidaflejring kan øge risikoen for AV-blokering og bradyarytmier. Efterforskerne mener, at amyloidaflejring vil være forbundet med øget risiko for fatale arytmier, herunder AV-blokering, bradyarytmier og ventrikulære arytmier. Der er ingen aktuelle kriterier eller arytmi-risikostratifikation tilgængelige til at vejlede implantation af enheden hos patienter med hjerteamyloidose. Der er også begrænsede data tilgængelige om prædiktive sygdomskarakteristika, der fremmer arytmi

Aktuel monitorering for arytmi involverer rutinemæssige 12-aflednings-EKG-tjek ved årlige eller halvårlige klinikbesøg. Længere varigheder af monitorering (24- eller 72-timers Holter-monitorering eller implantable loop recorders, ILR) udføres kun, når det er klinisk indiceret. Andre hjerteundersøgelser, der rutinemæssigt udføres ved hjerteamyloidose, omfatter ekkokardiografi og hjertemagnetisk resonans (CMR) billeddannelse.

Nuværende behandling af arytmi er begrænset til antikoagulering i henhold til CHADS2VASC-scoren for atrieflimren og permanent pacemakerindsættelse for standardindikationer, herunder høj grad af atrioventrikulære blokeringer. Der er begrænsede data tilgængelige til at informere om indsættelse af hjertestartere, og dette vurderes i øjeblikket fra sag til sag.

Hjertebiomarkører kan være nyttige til at vække klinisk mistanke om hjerteamyloidosepatienter med kendt plasmacelledyskrasi og bør anspore til yderligere undersøgelse med elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi. Kombinationen af ​​kardiale biomarkører serum N-terminalt prohormon af hjernenatriuretisk peptid (NT-proBNP) og troponin er nyttig til at stratificere prognose og vejlede behandlingsstrategier i AL-amyloidose. Hos disse patienter har EKG en tendens til at vise lavspændingskomplekser med almindelige observationer, herunder repolarisationsabnormiteter, pseudo-infarktmønstre, venstre forreste hemiblok, iskæmiske eller ikke-specifikke T-bølgeabnormaliteter og rytmeforstyrrelser såsom atrieflimren. Ekkokardiografi viser, at hjerteamyloidfænotypen er en tykvægget ventrikel, lille venstre ventrikelkammervolumen, ventilfortykkelse, atriel udvidelse og tegn på forhøjet fyldningstryk med en restriktiv diastolisk fyldning.

CMR er på forkant med diagnosticering og monitorering af hjerteamyloidose. CMR bruger sin iboende kapacitet til at karakterisere hjertevæv på basis af fundamentale MR-egenskaber (T1 og T2), og disse iboende egenskaber kan styrkes ved administration af gadolinium-baserede kontrastmidler. CMR kan visuelt afbilde, med sen gadoliniumforstærkning (LGE), og kvantificere, med T1-kortlægning, kontinuummet af hjerteamyloidaflejring, hvilket giver mulighed for ikke-invasiv måling af hjerteamyloidbelastning. Transmuralitet af LGE, stigning i nativ T1 og ekstracellulær volumenfraktion (ECV) korrelerer alle med amyloidbelastning.

I en undersøgelse fra UK National Amyloidosis Center (NAC) offentliggjort i 2015, blev ILR'er indsat i 20 på hinanden følgende patienter med svær hjerte-AL-amyloidose. Det vigtigste fund var, at den terminale synkopale fase før døden afslørede initial hjertedekompensation, der var forbundet med markant bradykardi, sædvanligvis forårsaget af fuldstændig hjerteblok, efterfølgende efterfulgt af pulsløs elektrisk aktivitet. Men denne undersøgelse blev udført hos patienter med slutstadiet af AL-amyloidose, og rytmeforstyrrelser i det brede spektrum af amyloidinfiltration er aldrig blevet undersøgt.

I øjeblikket er forudsigelse af arytmirisiko begrænset på trods af eksisterende strukturelle og funktionelle vurderingsværktøjer. ILR-data ville give uvurderlig information om arytmibelastning, som kan være korreleret med information opnået fra de eksisterende standard-of-care (SOC) strukturelle, biokemiske og funktionelle vurderinger såsom, men ikke begrænset til, T1-kortlægning og ECV fra CMR, serum biomarkører og seks minutters gangtest (6MWT). Disse data ville tilsammen give et globalt billede af arytmibyrden og medvirkende risikofaktorer; dette har potentialet til at transformere vores forståelse af arytmi i hjerteamyloidose.

Desuden har forbedringer i ILR-teknologi gjort disse enheder mere patientvenlige. Nye ILR'er kræver ikke længere kirurgisk implantation, men kan injiceres subkutant i ambulant regi. De er enkle at bruge, med automatisk registrering og upload af data over hver 24-timers periode i op til 3 år.

En ILR er en lille injicerbar elektronisk enhed (ca. størrelse 45 x 7 x 4 mm, cirka en tredjedel af størrelsen af ​​et AAA-batteri), som indsættes under huden i det subkutane væv i brystet. Det bruges rutinemæssigt til kontinuerlig hjerteovervågning for en række symptomer (synkope, præsynkope eller hjertebanken af ​​formodet hjerteoprindelse, arytmi) i det bredere National Health Service (NHS) og på Royal Free Hospital (RFH). Det nødvendige snit til indsættelse af enheden er mindre end 1 cm, og det kan sikkert indsættes af en uddannet sundhedspersonale (HCP) i ambulatoriet. Det er sikkert og godt tolereret, når det først er indsat. En sutur er nødvendig for at lukke såret.

Som ved enhver sådan procedure er der en lille risiko for blødning og/eller infektion, som begge er sjældne. Risikoen for infektion kan minimeres ved at opretholde aseptisk teknik og sterilt miljø under hele proceduren. Patienterne forbliver på afdelingen under observation i 1 time efter indgrebet, og indsættelsesstedet vil blive kontrolleret for blødninger og eventuelle andre abnormiteter, inden patienten får lov til at forlade.

Patienter vil deltage i deres lægekirurgi (eller vende tilbage til RFH, alt efter hvad de foretrækker) inden for 7 til 10 dage til fjernelse af suturen og til undersøgelse af indføringsstedet. Enheden kan fjernes (i henhold til SOC), når batteriet løber tør eller 3 år efter isætning, alt efter hvad der skete først. Enheden kan fjernes tidligere, hvis det f.eks. indikeres af en uønsket hændelse. ILR kan også efterlades in situ, når patienten har afsluttet deltagelse, eller når batteriet løber tør, alt efter patientens præference.

ILR'er bruges i rutinepraksis, hvor det er indiceret til kontinuerlig hjerteovervågning hos patienter med hjerteamyloidose i et senere stadie, men implanteres i øjeblikket ikke rutinemæssigt hos patienter med sygdom i et tidligt stadium. Selvom denne undersøgelse vil involvere implantering af ILR'er tidligere i sygdomsprocessen end normalt, forventes dette ikke at udgøre nogen yderligere risiko for patienterne. Derfor vil risikokategoriseringen for dette forsøg være Type A: Kan sammenlignes med risikoen ved standard medicinsk behandling for denne særlige patientgruppe. Desuden er der den potentielle fordel ved tidlig intervention til behandling af arytmier, som kan være livsændrende og muligvis endda livreddende for nogle patienter.