Az aritmiás terhek feltárása szív amiloidózisban beültethető hurokrögzítők segítségével (EXACLIBUR)

A hirtelen szívhalál (SCD) az AL-amiloidózisban szenvedő betegek legfeljebb 1/3-ánál fordul elő az első 90 napon belül, de ellentmondó eredményeket jelentettek a mechanizmussal kapcsolatban. Úgy gondolják, hogy az elektromechanikus disszociáció (EMD) mintegy 6-7 esetért felelős, ami alátámasztja a kételyeket a beültethető kardioverter-defibrillátorok (ICD) szerepével kapcsolatban. Vannak azonban olyan tanulmányok, amelyek az esetek 27-32%-ában megfelelő és hatékony ICD-terápiát írtak le, hasonlóan az egyéb rendellenességek elsődleges prevenciójához. A bizonyítékok ereje ezekben a vizsgálatokban meglehetősen gyenge (kicsi, egyközpontú, retrospektív, nem kapcsolódik a mechanizmushoz), de ez potenciálisan fontosabbá teszi az ICD beültetést, mint más körülmények között. Egy kis betegszámmal végzett vizsgálat azt is kimutatta, hogy a pre-terminális esemény gyakran a bradycardia, amely alkalmas lehet pacemaker terápiára. Jelenleg korlátozottak a rendelkezésre álló információk a szív amiloidózisában jelentkező aritmiás terhelésről, és további adatok elengedhetetlenek ahhoz, hogy a betegek jobban meg lehessen választani az eszközterápiát.

Míg az aritmia és a hirtelen szívhalál terhe jelentősnek tűnik, a kezelést igénylő aritmia előfordulási gyakorisága és prediktív tényezői korlátozottak. A szív érintettsége a szív amiloidózisának kimenetelének fő hajtóereje. Az amiloidózis egy kontinuum a kis fokális amiloid lerakódásoktól a kiterjedt diffúz szívizom infiltrációig. Az amiloid lerakódás dinamikus és progresszív természete valószínűleg aritmogén szubsztrátot hoz létre, amely idővel változik. Például a korábbi betegségekben előforduló foltos amiloid lerakódások potenciálisan olyan anatómiai szubsztrátot jelenthetnek, amely lehetővé teszi a visszatérést és a kamrai tachyarrhythmiák hátterét, míg a diffúz transzmurális amiloid lerakódás növelheti az AV-blokk és a bradyarrhythmiák kockázatát. A kutatók úgy vélik, hogy az amiloid lerakódás a végzetes aritmiák fokozott kockázatával jár együtt, beleértve az AV-blokkot, a bradyarrhythmiákat és a kamrai aritmiákat. Nem állnak rendelkezésre jelenlegi kritériumok vagy az aritmia kockázati rétegződése, amely a szív amiloidózisban szenvedő betegek beültetését irányítaná. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre az aritmiát elősegítő prediktív betegségek jellemzőiről is

Az aritmia jelenlegi monitorozása rutinszerű 12 elvezetéses EKG-ellenőrzést foglal magában az éves vagy hathavonta végzett klinikai látogatások alkalmával. Hosszabb monitorozás (24 vagy 72 órás Holter-monitoring vagy beültethető hurokrögzítő, ILR) csak klinikailag indokolt esetben végezhető. A szív amiloidózisában rutinszerűen elvégzett egyéb szívvizsgálatok közé tartozik az echokardiográfia és a szívmágneses rezonancia (CMR) képalkotás.

Az aritmia jelenlegi kezelése a pitvarfibrilláció CHADS2VASC-pontszáma szerinti véralvadásgátló kezelésre korlátozódik, valamint a standard indikációk esetén a tartós pacemaker behelyezésére korlátozódik, beleértve a nagyfokú atrioventricularis blokkokat is. Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a defibrillátor behelyezésére vonatkozó információkhoz, és ezt jelenleg eseti alapon értékelik.

A kardiális biomarkerek hasznosak lehetnek az ismert plazmasejtes diszkraziában szenvedő szív amiloidózisban szenvedő betegek klinikai gyanújának felkeltésében, és további vizsgálatokat kell indítani elektrokardiogrammal (EKG) és echokardiográfiával. A szív biomarkereinek, az agyi natriuretikus peptid (NT-proBNP) szérum N-terminális prohormonjának és a troponinnak a kombinációja hasznos a prognózis rétegzésére és az AL amiloidózis kezelési stratégiáinak irányítására. Ezeknél a betegeknél az EKG hajlamos alacsony feszültségű komplexeket mutatni, amelyek általános megfigyeléseket tartalmaznak, beleértve a repolarizációs rendellenességeket, pszeudoinfarktus mintákat, bal elülső hemiblokkot, ischaemiás vagy nem specifikus T-hullám rendellenességeket és ritmuszavarokat, például pitvarfibrillációt. Az echokardiográfia azt mutatja, hogy a szív amiloid fenotípusa vastag falú kamra, kis bal kamratérfogat, billentyű megvastagodás, pitvari megnagyobbodás és megnövekedett töltési nyomás jelei restriktív diasztolés töméssel.

A CMR élen jár a szív amiloidózisának diagnosztizálásában és monitorozásában. A CMR belső kapacitását használja fel a szívszövet jellemzésére az alapvető MR-tulajdonságok (T1 és T2) alapján, és ezek a belső tulajdonságok erősíthetők gadolínium alapú kontrasztanyagok adásával. A CMR vizuálisan képes ábrázolni késői gadolínium-javítással (LGE), és T1 térképezéssel számszerűsíteni a szív amiloid lerakódásának kontinuumát, lehetővé téve a szív amiloidterhelésének noninvazív mérését. Az LGE transzmuralitása, a natív T1 emelkedése és az extracelluláris térfogatfrakció (ECV) mind korrelál az amiloidterheléssel.

Az Egyesült Királyság Nemzeti Amyloidosis Központja (NAC) 2015-ben közzétett tanulmányában 20 egymást követő, súlyos szív-AL-amiloidózisban szenvedő betegbe helyeztek be ILR-eket. A legfontosabb megállapítás az volt, hogy a halál előtti terminális syncopalis fázis kezdeti szívdekompenzációt mutatott ki, amely kifejezett bradycardiával társult, amelyet általában teljes szívblokk okoz, majd ezt követően impulzusmentes elektromos aktivitás követte. Ezt a vizsgálatot azonban végstádiumú AL-amiloidózisban szenvedő betegeken végezték, és az amiloid infiltráció széles spektrumában előforduló ritmuszavarokat soha nem vizsgálták.

Jelenleg az aritmia kockázatának előrejelzése korlátozott a meglévő szerkezeti és funkcionális értékelési eszközök ellenére. Az ILR-adatok felbecsülhetetlen információval szolgálnának az aritmiaterhelésről, amely összefüggésbe hozható a meglévő standard-of-care (SOC) strukturális, biokémiai és funkcionális értékelésekből, például, de nem kizárólagosan a CMR-ből, szérumból származó T1-térképezéssel és ECV-vel. biomarkerek és a hat perces séta teszt (6MWT). Ezek az adatok együttesen átfogó képet adnának az aritmiaterhelésről és a hozzájáruló kockázati tényezőkről; ez megváltoztathatja a szív amiloidózisában előforduló aritmiáról alkotott képünket.

Ezen túlmenően az ILR technológia fejlesztése révén ezek az eszközök betegbarátabbak lettek. Az új ILR-ek már nem igényelnek sebészeti beültetést, de ambuláns körülmények között szubkután injekciózhatók. Használatuk egyszerű, az adatok automatikus rögzítésével és feltöltésével 24 órás periódusonként, akár 3 évig.

Az ILR egy kisméretű, injektálható elektronikus eszköz (körülbelül 45 x 7 x 4 mm, körülbelül egyharmada egy AAA elem méretének), amelyet a bőr alá helyeznek be a mellkas bőr alatti szövetébe. A tágabb értelemben vett Nemzeti Egészségügyi Szolgálatban (NHS) és a Királyi Szabadkórházban (RFH) rutinszerűen használják számos tünet (szinkópe, ájulás előtti vagy feltételezett szíveredetű szívdobogás, aritmia) folyamatos szívmonitorozására. Az eszköz behelyezéséhez szükséges bemetszés 1 cm-nél kisebb, és azt képzett egészségügyi szakember (HCP) biztonságosan behelyezheti ambuláns körülmények között. Behelyezés után biztonságos és jól tolerálható. A seb lezárásához egy varrat szükséges.

Mint minden ilyen eljárásnál, kismértékű a vérzés és/vagy fertőzés kockázata, mindkettő ritka. A fertőzés kockázata minimálisra csökkenthető az aszeptikus technika és a steril környezet fenntartásával az eljárás során. A betegek a beavatkozás után 1 órán keresztül megfigyelés alatt maradnak, és a beültetés helyén megvizsgálják, hogy nincs-e vérzés és bármilyen egyéb rendellenesség, mielőtt a beteg elhagyná.

A betegek 7-10 napon belül ellátogatnak háziorvosi rendelőjükbe (vagy visszatérnek az RFH-ba, attól függően, hogy melyiket választják) a varrat eltávolítása és a behelyezés helyének vizsgálata céljából. Az eszköz eltávolítható (a SOC szerint), amikor az elem lemerül, vagy 3 évvel a behelyezés után, attól függően, hogy melyik történt előbb. Az eszköz korábban eltávolítható, ha például nemkívánatos esemény jelzi. Az ILR a páciens preferenciái szerint a helyén is hagyható, ha a páciens befejezte a részvételt, vagy amikor az elem lemerült.

Az ILR-eket a rutin gyakorlatban alkalmazzák, ahol a szív folyamatos monitorozása javallt későbbi stádiumú szívamiloidózisban szenvedő betegeknél, de jelenleg nem ültetik be rutinszerűen korai stádiumú betegségben szenvedő betegekbe. Bár ez a vizsgálat magában foglalja az ILR-ek beültetését a betegségi folyamatban a szokásosnál korábban, ez várhatóan nem jelent további kockázatot a betegek számára. Ezért ennek a vizsgálatnak a kockázati besorolása A típusú lenne: összehasonlítható az adott betegcsoport szokásos orvosi ellátásának kockázatával. Ezen túlmenően a szívritmuszavarok korai beavatkozásának potenciális előnye is lehet, ami életet megváltoztathat, sőt egyes betegek számára akár életmentő is lehet.