Exploração da carga de arritmia na amiloidose cardíaca usando gravadores de loop implantáveis (EXCALIBUR)

A morte súbita cardíaca (MSC) ocorre em até 1/3 dos pacientes com amiloidose AL nos primeiros 90 dias, mas foram relatados achados conflitantes sobre o mecanismo. Acredita-se que a dissociação eletromecânica (EMD) seja responsável por cerca de 6-7 casos, ressaltando dúvidas sobre o papel dos cardioversores-desfibriladores implantáveis ​​(CDIs). No entanto, existem estudos que descrevem terapias apropriadas e eficazes do CDI em 27% a 32% dos casos, semelhante à prevenção primária em outros distúrbios. A força da evidência em todos esses estudos é bastante fraca (pequena, de centro único, retrospectiva, não ligada ao mecanismo), mas isso potencialmente torna o implante de CDI mais importante do que em outras condições. Também foi demonstrado em um estudo com pequeno número de pacientes que o evento pré-terminal geralmente é a bradicardia, que pode ser passível de terapia com marcapasso. No momento, as informações disponíveis sobre a carga de arritmia na amiloidose cardíaca são limitadas, e mais dados são cruciais para orientar melhor a seleção de pacientes para terapia com dispositivos.

Embora o peso da arritmia e da morte súbita cardíaca pareça considerável, há uma caracterização limitada da incidência e dos fatores preditivos para a arritmia que requer tratamento. O envolvimento cardíaco é o principal fator de desfecho na amiloidose cardíaca. A amiloidose é um continuum de pequenos depósitos focais de amiloide até extensa infiltração miocárdica difusa. A natureza dinâmica e progressiva da deposição de amiloide provavelmente cria um substrato arritmogênico que se altera com o tempo. Por exemplo, depósitos irregulares de amilóide que ocorrem em doenças anteriores podem potencialmente fornecer um substrato anatômico que permite a reentrada e fundamentar taquiarritmias ventriculares, enquanto a deposição transmural difusa de amiloide pode aumentar o risco de bloqueio AV e bradiarritmias. Os investigadores acreditam que a deposição de amilóide estará associada a um risco aumentado de arritmias fatais, incluindo bloqueio AV, bradiarritmias e arritmias ventriculares. Não há critérios atuais ou estratificação de risco de arritmia disponíveis para orientar a implantação do dispositivo em pacientes com amiloidose cardíaca. Também há dados limitados disponíveis sobre características preditivas de doenças que promovem arritmia

O monitoramento atual para arritmia envolve verificações rotineiras de ECG de 12 derivações em visitas clínicas anuais ou semestrais. Durações mais longas de monitoramento (monitoramento Holter de 24 ou 72 horas ou gravadores de loop implantáveis, ILR) são realizadas apenas quando clinicamente indicado. Outras investigações cardíacas rotineiramente realizadas na amiloidose cardíaca incluem ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca (RMC).

O manejo atual da arritmia é limitado à anticoagulação de acordo com o escore CHADS2VASC para fibrilação atrial e inserção de marcapasso permanente para indicações padrão, incluindo bloqueios atrioventriculares de alto grau. Existem dados limitados disponíveis para informar a inserção de desfibriladores, e isso é atualmente avaliado caso a caso.

Os biomarcadores cardíacos podem ser úteis para levantar a suspeita clínica de pacientes com amiloidose cardíaca com discrasia plasmática conhecida e devem solicitar investigação adicional com eletrocardiograma (ECG) e ecocardiografia. A combinação de biomarcadores cardíacos pró-hormônio N-terminal sérico do peptídeo natriurético cerebral (NT-proBNP) e troponina é útil para estratificar o prognóstico e orientar as estratégias de tratamento na amiloidose AL. Nesses pacientes, o ECG tende a mostrar complexos de baixa voltagem com observações comuns, incluindo anormalidades de repolarização, padrões de pseudo-infarto, hemibloqueio anterior esquerdo, anormalidades isquêmicas ou inespecíficas da onda T e distúrbios do ritmo, como fibrilação atrial. A ecocardiografia mostra que o fenótipo amiloide cardíaco é um ventrículo de paredes espessas, pequeno volume da câmara ventricular esquerda, espessamento da válvula, aumento atrial e sinais de pressões de enchimento elevadas com enchimento diastólico restritivo.

A RMC está na vanguarda do diagnóstico e monitoramento da amiloidose cardíaca. A RMC usa sua capacidade intrínseca para caracterizar o tecido cardíaco com base nas propriedades fundamentais da RM (T1 e T2), e essas propriedades intrínsecas podem ser fortalecidas pela administração de agentes de contraste à base de gadolínio. A RMC pode representar visualmente, com realce tardio de gadolínio (LGE), e quantificar, com mapeamento T1, a continuidade da deposição de amilóide cardíaca, permitindo a medição não invasiva da carga de amilóide cardíaca. Transmuralidade de LGE, elevação em T1 nativo e fração de volume extracelular (ECV) correlacionam-se com a carga amilóide.

Em um estudo do Centro Nacional de Amiloidose do Reino Unido (NAC) publicado em 2015, os ILRs foram inseridos em 20 pacientes consecutivos com amiloidose AL cardíaca grave. O achado mais importante foi que a fase sincopal terminal antes da morte revelou descompensação cardíaca inicial associada a bradicardia acentuada, geralmente causada por bloqueio cardíaco completo, seguido subsequentemente por atividade elétrica sem pulso. Mas este estudo foi realizado em pacientes com amiloidose AL em estágio terminal, e os distúrbios do ritmo no amplo espectro de infiltração amilóide nunca foram estudados.

Atualmente, a previsão do risco de arritmia é limitada, apesar das ferramentas de avaliação estrutural e funcional existentes. Os dados de ILR forneceriam informações valiosas sobre a carga de arritmia, que podem ser correlacionadas com as informações obtidas das avaliações estruturais, bioquímicas e funcionais do padrão de atendimento (SOC) existente, como, entre outras, mapeamento de T1 e ECV de CMR, soro biomarcadores e o teste de caminhada de seis minutos (6MWT). Esses dados juntos forneceriam uma imagem global da carga de arritmia e fatores de risco contribuintes; isso tem o potencial de transformar nossa compreensão da arritmia na amiloidose cardíaca.

Além disso, as melhorias na tecnologia ILR tornaram esses dispositivos mais amigáveis ​​ao paciente. Os novos ILRs não requerem mais implantação cirúrgica, mas podem ser injetados por via subcutânea em ambiente ambulatorial. Eles são simples de usar, com gravação automática e upload de dados a cada período de 24 horas por até 3 anos.

Um ILR é um pequeno dispositivo eletrônico injetável (tamanho aproximado de 45 x 7 x 4 mm, cerca de um terço do tamanho de uma bateria AAA), que é inserido sob a pele dentro do tecido subcutâneo no tórax. É rotineiramente usado para monitoramento cardíaco contínuo para uma variedade de sintomas (síncope, pré-síncope ou palpitações de suspeita de origem cardíaca, arritmia) no Serviço Nacional de Saúde (NHS) e no Royal Free Hospital (RFH). A incisão necessária para a inserção do dispositivo é inferior a 1 cm e pode ser inserida com segurança por um profissional de saúde treinado (HCP) em ambiente ambulatorial. É seguro e bem tolerado uma vez inserido. Uma sutura é necessária para fechar a ferida.

Como em qualquer procedimento, há um pequeno risco de sangramento e/ou infecção, ambos raros. O risco de infecção pode ser minimizado pela manutenção de técnica asséptica e ambiente estéril durante todo o procedimento. Os pacientes permanecerão no departamento em observação por 1 hora após o procedimento, e o local de inserção será verificado quanto a sangramento e qualquer outra anormalidade antes que o paciente seja liberado.

Os pacientes comparecerão à cirurgia de GP (ou retornarão ao RFH, conforme sua preferência) dentro de 7 a 10 dias para remoção da sutura e exame do local de inserção. O dispositivo pode ser removido (conforme SOC) quando a bateria acabar ou 3 anos após a inserção, o que ocorrer primeiro. O dispositivo pode ser removido antes se indicado por, por exemplo, evento adverso. O ILR também pode ser deixado no local uma vez que o paciente tenha concluído a participação ou quando a bateria acabar, de acordo com a preferência do paciente.

Os ILRs são usados ​​na prática de rotina quando indicados para monitoramento cardíaco contínuo em pacientes com amiloidose cardíaca em estágio avançado, mas atualmente não são implantados rotineiramente em pacientes com doença em estágio inicial. Embora este estudo envolva a implantação de ILRs mais cedo no processo da doença do que o habitual, não se prevê que isso apresente qualquer risco adicional para os pacientes. Portanto, a categorização de risco para este estudo seria Tipo A: Comparável ao risco de cuidados médicos padrão para este grupo específico de pacientes. Além disso, existe o benefício potencial da intervenção precoce para tratar arritmias, o que pode mudar a vida e possivelmente até salvar a vida de alguns pacientes.