Utforskning av arytmibelastning i hjerteamyloidose ved bruk av implanterbare sløyfeopptakere (EXCALIBUR)

Plutselig hjertedød (SCD) forekommer hos opptil 1/3 av pasientene med AL-amyloidose i løpet av de første 90 dagene, men motstridende funn er rapportert om mekanismen. Elektromekanisk dissosiasjon (EMD) antas å stå for rundt 6-7 tilfeller, noe som understreker tvil om en rolle for implanterbare hjerte-defibrillatorer (ICD). Imidlertid er det studier som har beskrevet hensiktsmessige og effektive ICD-terapier i 27 % til 32 % av tilfellene, tilsvarende primær forebygging ved andre lidelser. Evidensstyrken i alle disse studiene er ganske svak (liten, enkeltsenter, retrospektiv, ikke knyttet til mekanisme), men dette gjør potensielt ICD-implantasjon viktigere enn ved andre tilstander. Det er også vist i en studie med små pasienttall at den pre-terminale hendelsen ofte er bradykardi, som kan være mottakelig for pacemakerbehandling. For tiden er tilgjengelig informasjon angående arytmibelastning ved hjerteamyloidose begrenset, og ytterligere data er avgjørende for å bedre veilede pasientvalg for enhetsbehandling.

Selv om belastningen av arytmi og plutselig hjertedød ser ut til å være betydelig, er det begrenset karakterisering av forekomsten og prediktive faktorer for behandlingskrevende arytmier. Hjerteinvolvering er hoveddriveren for utfall ved hjerteamyloidose. Amyloidose er et kontinuum fra små fokale amyloidavleiringer til omfattende diffus myokardinfiltrasjon. Den dynamiske og progressive naturen til amyloidavsetning vil sannsynligvis skape et arytmogent substrat som endres over tid. For eksempel kan flekkete amyloidavleiringer som forekommer i tidligere sykdom potensielt gi et anatomisk substrat som muliggjør re-entring og underliggende ventrikulære takyarytmier, mens diffus transmural amyloidavsetning kan øke risikoen for AV-blokkering og bradyarytmier. Etterforskerne mener at amyloidavsetning vil være assosiert med økt risiko for fatale arytmier, inkludert AV-blokkering, bradyarytmier og ventrikulære arytmier. Det er ingen gjeldende kriterier eller arytmirisikostratifisering tilgjengelig for å veilede implantering av utstyr hos pasienter med hjerteamyloidose. Det er også begrensede data tilgjengelig om prediktive sykdomskarakteristikker som fremmer arytmi

Gjeldende overvåking for arytmi involverer rutinemessige 12-avlednings EKG-kontroller ved årlige eller halvårlige klinikkbesøk. Lengre varighet av overvåking (24- eller 72-timers Holter-overvåking eller implanterbare sløyfeopptakere, ILR) utføres kun når det er klinisk indisert. Andre hjerteundersøkelser som rutinemessig utføres ved hjerteamyloidose inkluderer ekkokardiografi og hjertemagnetisk resonans (CMR) avbildning.

Gjeldende behandling av arytmi er begrenset til antikoagulasjon i henhold til CHADS2VASC-score for atrieflimmer, og permanent pacemakerinnsetting for standardindikasjoner inkludert høy grad av atrioventrikulære blokkeringer. Det er begrenset med data tilgjengelig for å informere om innsetting av hjertestartere, og dette vurderes foreløpig fra sak til sak.

Hjertebiomarkører kan være nyttige for å vekke klinisk mistanke om hjerteamyloidosepasienter med kjent plasmacelledyskrasi og bør utløse videre undersøkelse med elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi. Kombinasjonen av kardiale biomarkører serum N-terminalt prohormon av hjernenatriuretisk peptid (NT-proBNP) og troponin er nyttig for å stratifisere prognose og veilede behandlingsstrategier ved AL-amyloidose. Hos disse pasientene har EKG en tendens til å vise lavspenningskomplekser med vanlige observasjoner, inkludert repolarisasjonsavvik, pseudo-infarktmønstre, venstre fremre hemiblokk, iskemiske eller ikke-spesifikke T-bølgeavvik og rytmeforstyrrelser som atrieflimmer. Ekkokardiografi viser at hjerteamyloidfenotypen er en tykkvegget ventrikkel, lite venstre ventrikkelkammervolum, ventilfortykkelse, atrieforstørrelse og tegn på forhøyet fyllingstrykk med restriktiv diastolisk fylling.

CMR er i forkant av diagnostisering og overvåking av hjerteamyloidose. CMR bruker sin iboende kapasitet til å karakterisere hjertevev på grunnlag av grunnleggende MR-egenskaper (T1 og T2), og disse iboende egenskapene kan styrkes ved administrering av gadoliniumbaserte kontrastmidler. CMR kan visuelt avbilde, med sen gadoliniumforsterkning (LGE), og kvantifisere, med T1-kartlegging, kontinuumet av hjerteamyloidavsetning som muliggjør ikke-invasiv måling av hjerteamyloidbelastning. Transmuralitet av LGE, økning i naturlig T1 og ekstracellulær volumfraksjon (ECV) korrelerer alle med amyloidbelastning.

I en studie fra UK National Amyloidosis Center (NAC) publisert i 2015, ble ILR satt inn i 20 påfølgende pasienter med alvorlig hjerte-AL-amyloidose. Det viktigste funnet var at den terminale synkopale fasen før døden avslørte initial hjertedekompensasjon som var assosiert med markert bradykardi vanligvis forårsaket av fullstendig hjerteblokk, deretter fulgt av pulsløs elektrisk aktivitet. Men denne studien ble gjort hos pasienter med AL-amyloidose i sluttstadiet, og rytmeforstyrrelser i det brede spekteret av amyloidinfiltrasjon har aldri blitt studert.

Foreløpig er prediksjon av arytmirisiko begrenset til tross for eksisterende strukturelle og funksjonelle vurderingsverktøy. ILR-data vil gi uvurderlig informasjon om arytmibelastning, som kan være korrelert med informasjon innhentet fra eksisterende standard-of-care (SOC) strukturelle, biokjemiske og funksjonelle vurderinger som, men ikke begrenset til, T1-kartlegging og ECV fra CMR, serum biomarkører, og seks minutters gangtest (6MWT). Disse dataene sammen vil gi et globalt bilde av arytmibelastningen og medvirkende risikofaktorer; dette har potensial til å transformere vår forståelse av arytmi i hjerteamyloidose.

Videre har forbedringer i ILR-teknologi gjort disse enhetene mer pasientvennlige. Nye ILR-er krever ikke lenger kirurgisk implantasjon, men kan injiseres subkutant i poliklinisk setting. De er enkle å bruke, med automatisk registrering og opplasting av data over hver 24-timers periode i opptil 3 år.

En ILR er en liten injiserbar elektronisk enhet (omtrentlig størrelse 45 x 7 x 4 mm, omtrent en tredjedel av størrelsen på et AAA-batteri), som settes inn under huden i det subkutane vevet i brystet. Det brukes rutinemessig til kontinuerlig hjerteovervåking for en rekke symptomer (synkope, pre-synkope eller hjertebank av mistenkt hjerteopprinnelse, arytmi) i den bredere nasjonale helsetjenesten (NHS) og ved Royal Free Hospital (RFH). Det nødvendige snittet for innsetting av utstyr er mindre enn 1 cm, og det kan trygt settes inn av en utdannet helsepersonell (HCP) i poliklinisk miljø. Det er trygt og godt tolerert når det først er satt inn. En sutur er nødvendig for å lukke såret.

Som med enhver slik prosedyre er det en liten risiko for blødning og/eller infeksjon, som begge er sjeldne. Risikoen for infeksjon kan minimeres ved å opprettholde aseptisk teknikk og sterilt miljø gjennom hele prosedyren. Pasientene blir liggende på avdelingen under observasjon i 1 time etter inngrepet, og innstikksstedet vil bli sjekket for blødninger og eventuelle andre unormalt før pasienten får gå.

Pasienter vil møte til fastlegeoperasjonen (eller returnere til RFH, avhengig av hva de foretrekker) innen 7 til 10 dager for fjerning av suturen og for undersøkelse av innsettingsstedet. Enheten kan fjernes (i henhold til SOC) når batteriet går tomt eller 3 år etter innsetting, avhengig av hva som skjedde først. Enheten kan fjernes tidligere hvis det er indikert av for eksempel en uønsket hendelse. ILR kan også etterlates på stedet når pasienten har fullført deltakelsen eller når batteriet går tomt, i henhold til pasientens preferanser.

ILR-er brukes i rutinepraksis der det er indisert for kontinuerlig hjerteovervåking hos pasienter med hjerteamyloidose i senere stadium, men er foreløpig ikke rutinemessig implantert hos pasienter med tidlig sykdom. Selv om denne studien vil involvere implantering av ILR tidligere i sykdomsprosessen enn vanlig, forventes dette ikke å utgjøre noen ytterligere risiko for pasientene. Derfor vil risikokategoriseringen for denne studien være Type A: Sammenlignbar med risikoen for standard medisinsk behandling for denne spesielle pasientgruppen. Videre er det den potensielle fordelen med tidlig intervensjon for å behandle arytmier, som kan være livsendrende og muligens til og med livreddende for noen pasienter.