Exploration du fardeau de l'arythmie dans l'amylose cardiaque à l'aide d'enregistreurs de boucle implantables (EXCALIBUR)

La mort cardiaque subite (SCD) survient chez jusqu'à 1/3 des patients atteints d'amylose AL au cours des 90 premiers jours, mais des résultats contradictoires ont été rapportés sur le mécanisme. La dissociation électromécanique (EMD) serait responsable d'environ 6 à 7 cas, ce qui met en doute le rôle des défibrillateurs automatiques implantables (DAI). Cependant, il existe des études qui ont décrit des thérapies ICD appropriées et efficaces dans 27% à 32% des cas, similaires à la prévention primaire dans d'autres troubles. La force des preuves dans toutes ces études est assez faible (petite, monocentrique, rétrospective, non liée au mécanisme), mais cela rend potentiellement l'implantation d'un DCI plus importante que dans d'autres conditions. Il a également été démontré dans une étude portant sur un petit nombre de patients que l'événement préterminal est souvent une bradycardie, qui peut se prêter à une thérapie par stimulateur cardiaque. À l'heure actuelle, les informations disponibles concernant la charge d'arythmie dans l'amylose cardiaque sont limitées, et des données supplémentaires sont cruciales pour mieux guider la sélection des patients pour la thérapie par dispositif.

Alors que le fardeau de l'arythmie et de la mort cardiaque subite semble considérable, la caractérisation de l'incidence et des facteurs prédictifs de l'arythmie nécessitant un traitement est limitée. L'atteinte cardiaque est le principal facteur de résultat dans l'amylose cardiaque. L'amylose est un continuum allant de petits dépôts amyloïdes focaux à une infiltration myocardique diffuse étendue. La nature dynamique et progressive du dépôt amyloïde est susceptible de créer un substrat arythmogène qui s'altère avec le temps. Par exemple, des dépôts amyloïdes inégaux survenant dans une maladie antérieure pourraient potentiellement fournir un substrat anatomique permettant la réentrée et sous-tendre les tachyarythmies ventriculaires, tandis que les dépôts amyloïdes transmuraux diffus peuvent augmenter le risque de bloc AV et de bradyarythmies. Les chercheurs pensent que le dépôt d'amyloïde sera associé à un risque accru d'arythmies mortelles, notamment de bloc AV, de bradyarythmies et d'arythmies ventriculaires. Il n'y a pas de critères actuels ou de stratification du risque d'arythmie disponibles pour guider l'implantation du dispositif chez les patients atteints d'amylose cardiaque. Il existe également des données limitées sur les caractéristiques prédictives de la maladie qui favorisent l'arythmie

La surveillance actuelle de l'arythmie implique des contrôles ECG de routine à 12 dérivations lors de visites cliniques annuelles ou semestrielles. Des durées de surveillance plus longues (surveillance Holter de 24 ou 72 heures ou enregistreurs à boucle implantable, ILR) ne sont entreprises que lorsqu'elles sont cliniquement indiquées. D'autres investigations cardiaques qui sont couramment effectuées dans l'amylose cardiaque comprennent l'échocardiographie et l'imagerie par résonance magnétique cardiaque (CMR).

La prise en charge actuelle de l'arythmie est limitée à l'anticoagulation selon le score CHADS2VASC pour la fibrillation auriculaire et à l'insertion d'un stimulateur cardiaque permanent pour les indications standard, y compris les blocs auriculo-ventriculaires de haut degré. Les données disponibles pour éclairer l'insertion des défibrillateurs sont limitées, et cela est actuellement évalué au cas par cas.

Les biomarqueurs cardiaques peuvent être utiles pour élever la suspicion clinique des patients atteints d'amylose cardiaque avec une dyscrasie plasmocytaire connue et devraient inciter à des investigations supplémentaires avec électrocardiogramme (ECG) et échocardiographie. La combinaison de biomarqueurs cardiaques, la prohormone N-terminale sérique du peptide natriurétique cérébral (NT-proBNP) et la troponine, est utile pour stratifier le pronostic et guider les stratégies de traitement dans l'amylose AL. Chez ces patients, l'ECG a tendance à montrer des complexes à basse tension avec des observations courantes, notamment des anomalies de repolarisation, des schémas de pseudo-infarctus, un hémibloc antérieur gauche, des anomalies ischémiques ou non spécifiques de l'onde T et des troubles du rythme tels que la fibrillation auriculaire. L'échocardiographie montre que le phénotype amyloïde cardiaque est un ventricule à paroi épaisse, un petit volume de chambre ventriculaire gauche, un épaississement valvulaire, une hypertrophie auriculaire et des signes de pressions de remplissage élevées avec un remplissage diastolique restrictif.

La CMR est à la pointe du diagnostic et du suivi de l'amylose cardiaque. La CMR utilise sa capacité intrinsèque à caractériser le tissu cardiaque sur la base des propriétés MR fondamentales (T1 et T2), et ces propriétés intrinsèques peuvent être renforcées par l'administration d'agents de contraste à base de gadolinium. La CMR peut représenter visuellement, avec un rehaussement tardif au gadolinium (LGE), et quantifier, avec la cartographie T1, le continuum du dépôt amyloïde cardiaque permettant une mesure non invasive de la charge amyloïde cardiaque. La transmuralité du LGE, l'élévation du T1 natif et la fraction volumique extracellulaire (ECV) sont toutes en corrélation avec la charge amyloïde.

Dans une étude du National Amyloidosis Center (NAC) du Royaume-Uni publiée en 2015, des ILR ont été insérés chez 20 patients consécutifs atteints d'amylose AL cardiaque sévère. La découverte la plus importante était que la phase syncopale terminale avant la mort a révélé une décompensation cardiaque initiale associée à une bradycardie marquée généralement causée par un bloc cardiaque complet, suivie par la suite d'une activité électrique sans pouls. Mais cette étude a été réalisée chez des patients atteints d'amylose AL en phase terminale, et les troubles du rythme dans le large spectre d'infiltration amyloïde n'ont jamais été étudiés.

Actuellement, la prédiction du risque d'arythmie est limitée malgré les outils d'évaluation structurelle et fonctionnelle existants. Les données de l'ILR fourniraient des informations inestimables sur le fardeau de l'arythmie, qui peuvent être corrélées avec les informations obtenues à partir des évaluations structurelles, biochimiques et fonctionnelles de la norme de soins (SOC) existantes telles que, mais sans s'y limiter, la cartographie T1 et l'ECV à partir du CMR, sérum biomarqueurs et le test de marche de six minutes (6MWT). Ces données fourniraient ensemble une image globale du fardeau de l'arythmie et des facteurs de risque contributifs ; cela a le potentiel de transformer notre compréhension de l'arythmie dans l'amylose cardiaque.

De plus, les améliorations de la technologie ILR ont rendu ces dispositifs plus conviviaux pour le patient. Les nouveaux ILR ne nécessitent plus d'implantation chirurgicale mais peuvent être injectés par voie sous-cutanée en ambulatoire. Ils sont simples à utiliser, avec un enregistrement et un téléchargement automatiques des données sur chaque période de 24 heures jusqu'à 3 ans.

Un ILR est un petit appareil électronique injectable (taille approximative 45 x 7 x 4 mm, environ un tiers de la taille d'une pile AAA), qui est inséré sous la peau dans le tissu sous-cutané du thorax. Il est couramment utilisé pour la surveillance cardiaque continue d'une gamme de symptômes (syncope, pré-syncope ou palpitations d'origine cardiaque suspectée, arythmie) dans le National Health Service (NHS) et au Royal Free Hospital (RFH). L'incision requise pour l'insertion du dispositif est inférieure à 1 cm et peut être insérée en toute sécurité par un professionnel de la santé qualifié (HCP) en ambulatoire. Il est sûr et bien toléré une fois inséré. Une suture est nécessaire pour refermer la plaie.

Comme pour toute procédure de ce type, il existe un faible risque de saignement et/ou d'infection, les deux étant rares. Le risque d'infection peut être minimisé par le maintien d'une technique aseptique et d'un environnement stérile tout au long de la procédure. Les patients resteront dans le service sous observation pendant 1 heure après la procédure, et le site d'insertion sera vérifié pour les saignements et toute autre anomalie avant que le patient ne soit autorisé à partir.

Les patients se rendront à leur cabinet médical (ou retourneront au RFH, selon leur préférence) dans les 7 à 10 jours pour le retrait de la suture et pour l'examen du site d'insertion. L'appareil peut être retiré (selon SOC) lorsque la batterie est épuisée ou 3 ans après l'insertion, selon la première éventualité. Le dispositif peut être retiré plus tôt si cela est indiqué, par exemple, par un événement indésirable. L'ILR peut également être laissé in situ une fois que le patient a terminé sa participation ou lorsque la batterie est épuisée, selon la préférence du patient.

Les ILR sont utilisés dans la pratique courante lorsqu'ils sont indiqués pour la surveillance cardiaque continue chez les patients atteints d'amylose cardiaque à un stade avancé, mais ne sont actuellement pas implantés en routine chez les patients atteints d'une maladie à un stade précoce. Bien que cette étude impliquera l'implantation d'ILR plus tôt dans le processus de la maladie que d'habitude, cela ne devrait pas présenter de risque supplémentaire pour les patients. Par conséquent, la catégorisation des risques pour cet essai serait de type A : comparable au risque de soins médicaux standard pour ce groupe de patients particulier. En outre, il existe un avantage potentiel d'une intervention précoce pour traiter les arythmies, ce qui pourrait changer la vie et peut-être même sauver la vie de certains patients.