Badanie obciążenia arytmią w skrobiawicy serca za pomocą wszczepialnych rejestratorów pętli (EXCALIBUR)

Nagła śmierć sercowa (SCD) występuje nawet u 1/3 pacjentów z amyloidozą AL w ciągu pierwszych 90 dni, ale doniesiono o sprzecznych ustaleniach dotyczących mechanizmu. Uważa się, że dysocjacja elektromechaniczna (EMD) odpowiada za około 6-7 przypadków, co budzi wątpliwości co do roli wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD). Istnieją jednak badania, w których opisano odpowiednie i skuteczne terapie ICD w 27% do 32% przypadków, podobnie jak w profilaktyce pierwotnej w innych zaburzeniach. Siła dowodów we wszystkich tych badaniach jest dość słaba (małe, jednoośrodkowe, retrospektywne, niezwiązane z mechanizmem), ale to potencjalnie sprawia, że ​​wszczepienie ICD jest ważniejsze niż w innych schorzeniach. W badaniu obejmującym niewielką liczbę pacjentów wykazano również, że zdarzeniem przedterminowym jest często bradykardia, która może być podatna na leczenie stymulatorem. Obecnie dostępne informacje dotyczące obciążenia arytmią w amyloidozie serca są ograniczone, a dalsze dane są kluczowe dla lepszego kierowania wyborem pacjentów do terapii urządzeniem.

Chociaż ciężar arytmii i nagłej śmierci sercowej wydaje się znaczny, charakterystyka częstości występowania i czynników predykcyjnych arytmii wymagającej leczenia jest ograniczona. Zajęcie serca jest głównym czynnikiem powodującym wynik w amyloidozie serca. Amyloidoza to kontinuum od małych ogniskowych złogów amyloidu do rozległego rozlanego nacieku mięśnia sercowego. Dynamiczny i postępujący charakter odkładania się amyloidu prawdopodobnie tworzy substrat arytmogenny, który zmienia się w czasie. Na przykład, niejednolite złogi amyloidu występujące we wcześniejszej chorobie mogą potencjalnie stanowić anatomiczne podłoże umożliwiające ponowne wejście i leżące u podstaw tachyarytmii komorowych, podczas gdy rozproszone przezścienne złogi amyloidu mogą zwiększać ryzyko bloku AV i bradyarytmii. Badacze uważają, że odkładanie się amyloidu będzie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelnych arytmii, w tym bloku przedsionkowo-komorowego, bradyarytmii i arytmii komorowych. Nie ma obecnie dostępnych kryteriów ani stratyfikacji ryzyka arytmii, które mogłyby kierować implantacją urządzenia u pacjentów z amyloidozą serca. Dostępne są również ograniczone dane na temat cech predykcyjnych choroby, które sprzyjają arytmii

Bieżące monitorowanie arytmii obejmuje rutynowe kontrole 12-odprowadzeniowego EKG podczas corocznych lub półrocznych wizyt w klinice. Dłuższe okresy monitorowania (24- lub 72-godzinne monitorowanie Holtera lub wszczepialne rejestratory pętlowe, ILR) są podejmowane tylko wtedy, gdy istnieją wskazania kliniczne. Inne badania kardiologiczne, które są rutynowo wykonywane w amyloidozie serca, obejmują echokardiografię i rezonans magnetyczny serca (CMR).

Obecne postępowanie w przypadku arytmii ogranicza się do leczenia przeciwzakrzepowego zgodnie z punktacją CHADS2VASC dla migotania przedsionków oraz wszczepiania stymulatora na stałe w przypadku standardowych wskazań, w tym bloków przedsionkowo-komorowych wysokiego stopnia. Dostępnych jest niewiele danych, które mogłyby pomóc w wprowadzeniu defibrylatora, a obecnie są one oceniane indywidualnie dla każdego przypadku.

Biomarkery sercowe mogą być pomocne w podejrzeniu klinicznym pacjentów z amyloidozą serca ze stwierdzoną dyskrazją komórek plazmatycznych i powinny skłaniać do dalszych badań za pomocą elektrokardiogramu (EKG) i echokardiografii. Połączenie biomarkerów sercowych, prohormonu N-końcowego surowicy, mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) i troponiny jest przydatne do stratyfikacji rokowania i ukierunkowania strategii leczenia w amyloidozie AL. U tych pacjentów EKG ma tendencję do wykazywania zespołów niskonapięciowych z typowymi obserwacjami, takimi jak nieprawidłowości repolaryzacji, wzorce rzekomego zawału, blok przedniej lewej odnogi, niedokrwienne lub niespecyficzne nieprawidłowości załamka T oraz zaburzenia rytmu, takie jak migotanie przedsionków. Echokardiografia pokazuje, że fenotyp amyloidu serca to grubościenna komora, mała objętość komory lewej komory, pogrubienie zastawki, powiększenie przedsionków i cechy podwyższonego ciśnienia napełniania z restrykcyjnym wypełnieniem rozkurczowym.

CMR przoduje w diagnostyce i monitorowaniu amyloidozy serca. CMR wykorzystuje swoją wewnętrzną zdolność do charakteryzowania tkanki serca na podstawie podstawowych właściwości MR (T1 i T2), a te wewnętrzne właściwości można wzmocnić przez podanie środków kontrastowych na bazie gadolinu. CMR może wizualnie przedstawiać, z późnym wzmocnieniem gadolinowym (LGE), i określać ilościowo, za pomocą mapowania T1, kontinuum odkładania się amyloidu w sercu, umożliwiając nieinwazyjny pomiar obciążenia amyloidem w sercu. Transmuralność LGE, podwyższenie natywnego T1 i frakcji objętości zewnątrzkomórkowej (ECV) korelują z obciążeniem amyloidem.

W badaniu przeprowadzonym przez brytyjskie Narodowe Centrum Amyloidozy (NAC), opublikowanym w 2015 r., ILR wszczepiono 20 kolejnym pacjentom z ciężką amyloidozą AL serca. Najważniejszym odkryciem było to, że końcowa faza omdlenia przed śmiercią ujawniła początkową dekompensację serca związaną z wyraźną bradykardią, zwykle spowodowaną całkowitym blokiem serca, po której następuje aktywność elektryczna bez tętna. Ale to badanie przeprowadzono u pacjentów ze schyłkową amyloidozą AL, a zaburzenia rytmu w szerokim spektrum nacieków amyloidowych nigdy nie były badane.

Obecnie przewidywanie ryzyka arytmii jest ograniczone pomimo istniejących narzędzi oceny strukturalnej i funkcjonalnej. Dane ILR dostarczyłyby bezcennych informacji na temat obciążenia arytmią, które można skorelować z informacjami uzyskanymi z istniejących ocen strukturalnych, biochemicznych i czynnościowych standardu opieki (SOC), takich jak między innymi mapowanie T1 i ECV z CMR, surowicy biomarkery i sześciominutowy test marszu (6MWT). Dane te łącznie zapewniłyby ogólny obraz obciążenia arytmią i czynników ryzyka; może to zmienić nasze rozumienie arytmii w amyloidozie serca.

Ponadto ulepszenia technologii ILR sprawiły, że urządzenia te stały się bardziej przyjazne dla pacjenta. Nowe ILR nie wymagają już implantacji chirurgicznej, ale mogą być wstrzykiwane podskórnie w warunkach ambulatoryjnych. Są proste w użyciu, z automatycznym rejestrowaniem i przesyłaniem danych w każdym okresie 24-godzinnym przez okres do 3 lat.

ILR to małe urządzenie elektroniczne do wstrzykiwania (w przybliżeniu o wymiarach 45 x 7 x 4 mm, około jednej trzeciej rozmiaru baterii AAA), które jest wprowadzane pod skórę w tkankę podskórną klatki piersiowej. Jest rutynowo używany do ciągłego monitorowania serca pod kątem szeregu objawów (omdlenia, stany przedomdleniowe lub kołatanie serca z podejrzeniem pochodzenia sercowego, arytmia) w szerszej National Health Service (NHS) oraz w Royal Free Hospital (RFH). Nacięcie wymagane do wprowadzenia urządzenia jest mniejsze niż 1 cm i może być bezpiecznie wprowadzone przez przeszkolonego pracownika służby zdrowia (HCP) w warunkach ambulatoryjnych. Po założeniu jest bezpieczny i dobrze tolerowany. Do zamknięcia rany potrzebny jest jeden szew.

Jak w przypadku każdej takiej procedury, istnieje niewielkie ryzyko krwawienia i / lub infekcji, z których oba są rzadkie. Ryzyko zakażenia można zminimalizować poprzez zachowanie zasad aseptyki i sterylnego środowiska podczas całego zabiegu. Po zabiegu pacjenci pozostaną na oddziale pod obserwacją przez 1 godzinę, a miejsce wkłucia zostanie sprawdzone pod kątem krwawienia i innych nieprawidłowości przed wypuszczeniem pacjenta.

Pacjenci zgłaszają się do gabinetu lekarza rodzinnego (lub wrócą do RFH, w zależności od preferencji) w ciągu 7 do 10 dni w celu usunięcia szwu i zbadania miejsca założenia. Urządzenie można wyjąć (zgodnie z SOC), gdy bateria się wyczerpie lub po 3 latach od założenia, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Urządzenie może zostać usunięte wcześniej, jeśli jest to wskazane np. zdarzeniem niepożądanym. ILR można również pozostawić na miejscu, gdy pacjent zakończy udział lub gdy bateria się wyczerpie, zgodnie z preferencjami pacjenta.

ILR są stosowane w rutynowej praktyce tam, gdzie wskazane jest ciągłe monitorowanie pracy serca u pacjentów z późniejszą amyloidozą serca, ale obecnie nie są rutynowo wszczepiane pacjentom we wczesnym stadium choroby. Chociaż badanie to będzie obejmowało wszczepienie ILR na wcześniejszym etapie procesu chorobowego niż zwykle, nie przewiduje się, aby stanowiło to jakiekolwiek dodatkowe ryzyko dla pacjentów. Dlatego kategoryzacja ryzyka dla tego badania byłaby Typ A: Porównywalne do ryzyka standardowej opieki medycznej dla tej konkretnej grupy pacjentów. Ponadto istnieje potencjalna korzyść z wczesnej interwencji w leczeniu arytmii, która może zmienić życie, a być może nawet uratować życie niektórych pacjentów.