ICD 患者の RV リードおよびジェネレーターの機能不全を明らかにするための衝撃試験: SURGE-ICD レジストリ (Surge-ICD)

最初の移植中にICDシステムをテストすることは、長い間標準治療でした。 SIMPLE 試験が発表されて以来、ほとんどのセンターは、複雑でない左側の ICD 埋め込みに対してこの慣行を放棄しています。 驚くべきことに、学術病院や大規模センターを含む不整脈センターの高い割合が、ICD ジェネレーターの交換時に定期的に ICD テストを省略しています。 この慣行の安全性を裏付けるデータは入手できず、SIMPLE 試験の結果は、ICD 発生器の交換 (ICD-GR) の設定に当てはまらない可能性があります。

症例報告からのデータと、ICD 患者の体内電気除細動と体外電気除細動に関する進行中の多施設無作為化試験からの独自のデータは、適切な数の ICD 患者が正常な電気的パラメーターを備えた欠陥のある除細動リードを持っていることを示唆しています。 このような「サイレント」リード障害は、ICD テスト中または内部電気除細動中の高電圧 (HV) ICD ショックによってのみ明らかになる場合があります。 in vitro 試験では、衝撃インピーダンスの一般的な低電圧測定では、短絡につながる小さな絶縁破壊を検出できないことが示唆されています。 これらのリードと患者の識別は、患者の生涯を通じて ICD 療法の継続的な適切な機能を確保するために重要です。 したがって、最初の移植から何年も経った後のすべてのジェネレーター交換中に ICD テストを省略すると、患者の安全が危険にさらされる可能性があります。

研究者は、サイレント ICD リード障害の有病率の大きさを評価し、関連する危険因子を特定することを目指しています。

この調査の目的は次のとおりです。

1. 主な目的: ICD リードが慢性的に植え込まれている現代の ICD 患者におけるサイレント リード障害の有病率を判断し、待機的 ICD ジェネレーター交換 (ICD-GR) またはドイツでの心房性不整脈の電気的除細動を提示すること。
2. サイレント リード故障の素因となる危険因子を特定する。

3. ICD リード モデルとメーカー間でサイレント リード障害の発生率に見られる違いを特定する。

   一次仮説

   H0: ICD リードは、ICD インテロロゲーション中に目立たないパラメーターを使用して、ICD ジェネレーターの交換時または内部カーディオバージョン時に高電圧 ICD ショックを確実に実行します。

   HA: ICD インテロゲーション中に目立たないパラメータを持つ ICD リードは、サイレント リード障害により、ICD ジェネレータの交換時または内部カーディオバージョン時に高電圧 ICD ショックを実行できないことはめったにありません。

   以前のデータが不足しているため、この試験は、大規模な患者コホートにおけるサイレントリード障害の有病率を説明するための前向き登録として設計されています。

   サイレント リード障害の有病率を推定する根拠は、ほとんどの場合、症例報告または小規模な症例シリーズです。 以前の試験では、112 人中 3 人 (2.7%) の患者で、内部電気的除細動のサイレント リード障害が検出されました {Lüker 2019}。 大規模な試験や登録では、大規模な人口における潜在的なサイレント リード障害に関して ICD リードを体系的に評価したことはありません。

   ケルン大学病院が主力センターとして機能し、さらに 6 つのドイツの高ボリューム センターが募集されます。

   研究者は、心房性不整脈の発生器交換またはカーディオバージョンを提示する ICD 患者を多施設登録に含めることを目指しています。 選択されていない ICD 患者のコホート (シングル チャンバー ICD、デュアル チャンバー ICD、CRT-D) に対処します。 すべてのジェネレーターとリードのメーカーが含まれます。 メーカーの偏りを避けるために、メーカーあたりの患者数の上限は、メーカーあたり 100 リード/患者に設定されています。

   過去 12 か月以内に適切かつ成功した ICD ショック療法を受けた患者は除外されます。これは、欠陥のある RV リードの有病率が非常に低い可能性があるためです。

   また、デバイス制御中にリード障害を示すパラメーターを持つ患者、および高電圧ショック (例: 血栓）は除外されます。

   適格な参加者は、植込み型除細動器（一次および二次予防）を備えたすべての患者であり、心房性不整脈に対する発電機の交換または電気除細動の適応があります。 発電機の交換/電気的除細動の適応がある、または外来診療所で特定された、参加センターにいるすべての患者がスクリーニングされます。 このレジストリには、合計 300 人の患者が含まれます。 採用率にもよりますが、研究段階は 24 ～ 36 か月以内に完了する予定です。 登録フェーズは、300 人の患者のコホートが完了した後に終了します (3 年後と予想されます)。

   潜在的な被験者のスクリーニングには以下が含まれます。

   • TOE（経食道心エコー検査）の必要性を確立するための抗凝固薬を含む病歴
   • 身体検査
   • デバイスの問い合わせ (しきい値、インピーダンス、すべてのリードの検出、バッテリ電圧、充電時間、ショック インピーダンス、プログラムされたすべてのパラメータの改訂を含む)
   • 12誘導心電図
   • 経胸壁心エコー検査

   選択基準を満たす患者は、書面による同意が得られた後に含まれます。 すべての患者は、発電機の交換後 2 日以内、または ICD 発電機の交換手術中に、最大のエネルギー ショックを与える必要があります。 除細動アームの患者は、メーカーの推奨事項に従って体内除細動が必要です。

   発電機の交換中または交換前の ICD テスト ICD-GR 手術中に ICD 衝撃テストを日常的に実施しているセンターでは、これは日常的な慣行に従い、適切に訓練された担当者の立ち会いの下で実施されます。

   ICD-GR で ICD 衝撃試験を定期的に実施していない施設では、ICD-GR 手術の前または ICD-GR 中に、単一の同期最大エネルギー ショック (RV -> SVC+SVC リードを使用したポイントでの衝撃の方向付け) を実施する必要があります。新しい交換システムのバッテリー寿命を節約するために、古い ICD ジェネレーターを使用して手術を行います。 鎮静、該当する場合は TOE、および ICD テスト中およびテスト後のモニタリングは、標準的な臨床診療の除細動と変わらない。 心房性不整脈および左心房血栓を除外するための抗凝固療法が不十分な場合は、TOE を実行する必要があります。 処置内モニタリングには、心電図、SpO2、非侵襲的血圧（NIBP）、および呼吸と鎮静深度の臨床モニタリングが含まれます。 ショックを与えた後、現在の推奨に従って、すべての患者を 3 時間監視します。

   内部除細動

   指示された二相性ショック (メーカーによっては 28 ～ 40 J) を提供する内部カルディオバージョンが実行されます。 抗凝固療法が不十分な場合は、左心房血栓を排除するTOEが行われます。 ショックで心房性不整脈を止めることができない場合は、体外除細動が行われます。

   両方のグループで、衝撃試験/電気的除細動の前、および衝撃試験後 2 分以内に ICD 検査が行われます。

   ベースライン データは、利用可能なすべての医療記録とカルテから収集されます。これには、利用可能なすべての ICD 調査データ、退院通知書、すべての意味のある紙ベースまたは電子的な医療文書、および患者の病歴が含まれます。 デバイスの問い合わせは、(最大 試験の 48 時間前) およびショック実施後 (2 ～ 5 分)。

   該当する場合は、すべてのリードについて次のパラメータを測定します。インピーダンス、センシング、ペーシングしきい値、充電時間、ペース/センス EGM およびショック EGM におけるリード ノイズの存在。

   すべての測定は、訓練を受けた研究看護師/研究助手スタッフの支援を受けて、訓練を受けた心臓専門医/電気生理学者によって実行されます。 AE 委員会による裁定のために、リード ノイズのトレースを提出する必要があります。

   さらに、異常なパラメータは確認のために 2 回測定されます。

   衝撃試験は、A) 電気的電気的除細動の定期的な実施、または B) ICD ジェネレーター交換手術中または手術前のいずれかに従って実施されます。

   鎮静または麻酔は、麻酔科医または経験豊富 (> 50 回の電気的除細動) で十分な訓練を受けた心臓病専門医のみが行うことができます。 鎮静中は、電気的除細動と鎮静の経験を持つ看護師 (> 50 の鎮静手順、例: 大腸内視鏡検査、心電図検査、EP 研究のための鎮静、胃内視鏡検査など) が必要です。 バイタル サイン (O2 飽和度、NIBP、ECG) の監視は必須です。

   有害事象 (AE) および予期しない事象は、GCP 基準に従って治験依頼者に報告する必要があります。 すべての有害事象は、病院のメモと電子症例報告書 (eCRF) に記録されます。

   治験に直接関与していない 2 人の医師からなるスポンサー指名の裁定委員会は、治験プロトコルの結果として発生した AE をタイムリーに検出できるように、すべての AE を評価および裁定します。 重大な有害事象は、GCP 基準に従って、研究倫理委員会 (REC) に報告されます。

   治験依頼者および/または治験責任医師は、治験の対象者の健康または安全に対する差し迫った危険から保護するために、適切な緊急の安全対策を講じることができます。 安全対策を講じる場合、対策を講じる前に主な REC 承認は必要ありません。

   さらに、デバイスおよびリードの誤動作 (ショック後のリードの故障を含む) または苦情は、通常の市販後のチャネルに従ってそれぞれの製造元に報告されます。 欠陥のあるリードは、リードの抜き取りが必要であると判断された場合、それぞれのメーカーに送られます。 リード抽出の適応は、担当医師の裁量であり、この試験とは別に、現在のガイドラインと現地の臨床診療に従って行う必要があります。 決定は、慢性的に植え込まれたリードのリード除去のリスクと利点を比較検討する必要があります。 研究プロトコルは、鉛の除去に関して義務付けたり、推奨したりするものではありません。

   すべてのデータは eCRF 経由でオンライン データベース (RedCap Vanderbild University) に報告されます。 スポンサー (University Hospital Cologne) のみがデータベースにアクセスできます。 すべての eCRF エントリは、エントリから 24 時間以内にスポンサーが指名したデータ モニターによる妥当性と完全性のチェックを受けます。 妥当でないパラメーター値の場合、クエリが設定され、モニターはソース データを表示するように要求します。

   有害事象はオンラインデータベースを通じて報告され、利用可能になるとすぐに裁定委員会によって審査されます。

   停止基準 15 を超える SAE の発生。研究固有の手順 (例: 衝撃試験中の VF の誘発、鎮静中の呼吸障害、脳卒中、誤嚥性肺炎、死亡) は、試験の早期中止を促します。 リードの失敗に関連するすべての SAE (ショックの失敗、リードの修正など) は免除されます。

   主任研究者は、年次進捗報告書 (APR) を作成して REC に提出します。 APRには、SAEのリストと研究募集の進捗状況の概要が含まれます。

   サンプルサイズと統計的検出力

   この調査は探索的な性質のものです。 私たちの研究母集団で約 3% のイベント率を予想すると、観測されたイベント率と 7% の基準値との差を 87.9% の検出力で正しく検出するには、n=300 のサンプル サイズで十分です。 (両側タイプ I エラー 5%、1 サンプルの二項検定、G*Power 3.1.7 で実行)。

   予想されるイベント発生率の推定値は、発生率が 2.7% (3/112) の以前の試験に基づいています。

   統計的方法

   調査員は、平均値 +/- 標準偏差、中央値 (四分位範囲)、または頻度とパーセンテージを使用して、関心のある変数を説明します。 有力なサイレント リードを持つ患者の割合は、その 95% 信頼区間と共に示されます。 正確な二項検定を使用して、観察された比率を参照値の 7% と比較し、観察された比率が 7% と有意に異なるかどうかという質問に答えます。

   サイレントリード障害が蔓延している患者とない患者の違いは、正規性の仮定に応じて、カテゴリ変数のフィッシャーの正確確率検定と対応のない t 検定または連続変数のマンホイットニー U 検定を使用して評価されます。

   倫理的配慮

   この研究は、EN540、ヘルシンキ宣言および ICH-GCP に従って実施されます。 認定および承認された医療機器のみが使用されます。 倫理委員会の投票は、研究開始前に取得されます。 各センターで追加のローカル倫理アプリケーションが必要です。

   患者の同意 各患者について、書面による患者の同意が必要です。 インフォームド 書面による同意は、治験責任医師の 1 人との徹底的かつ詳細な相談を通じて、含める前にすべての患者で取得されます。 データ保護、データの匿名化 (匿名化)、およびさらなるデータ分析と公開に関する情報を含みます。 すべての患者は、研究中または研究後の任意の時点で同意を撤回する権利について通知されます。 患者の同意は書面で得られます。

   守秘義務 患者の医師の守秘義務は守られます。 取得したすべてのデータは機密扱いとなります。 再識別可能なデータは、RedCap データベースの eCRF に電子的に保存されます。 セキュリティで保護された RedCap データベース サーバーは、臨床試験センター ケルン (「Zentrum für klinische Studien」、ケルン大学) によって提供され、大学病院の敷地内にあります。 スポンサーの代表者 (PI、Co-PI、データ マネージャー/研究看護師) のみがデータベースにアクセスできます。

   分析と公開のために、すべてのデータは匿名化されます。 個人情報は、同意を得た後にのみ開示されます。

   結果と意義

   ICDジェネレーターの交換中にICDショックテストを定期的に実施しているセンターでは、患者は通常の診療に従って治療されます。 研究への参加は、利益やリスクとは関係ありません。

   ICD-GR 中に定期的に ICD ショック テストを実施しないセンターでは、研究参加者は、発電機交換手術の前または最中に研究固有の ICD ショック テストを受けます。

   ICD-心房性不整脈の除細動に参加している患者は、過去 12 か月間ショックが提供されておらず、デバイスのバッテリー状態が内部除細動を妨げない場合、指示されたショックを受けます。

   ICD-GR での ICD 衝撃試験は、現在のガイドラインで推奨されており、合併症のリスクが非常に低いことに関連しています。 SIMPLE 試験の合併症に関する入手可能なデータに基づくと、予定外の挿管 (0.6% リスク) または誤嚥 (0.1% リスク) のリスクは非常に低いです。 ICDショックテストを行わない場合と比較して、死亡または脳卒中のリスクは高くありません。 {ヒーリー 2015}

   これらの患者のショック テストでは、サイレント リードの不具合が約 2 秒で明らかになります。 これにより、これらの患者が効果のない ICD 療法を回避でき、本質的に、将来的に心室性不整脈の無効な検出とショックによる心臓突然死のリスクを回避できます。

   全体的な結果は、ICD交換時の衝撃試験に関する将来のガイドラインの推奨事項に大きな影響を与えるでしょう. 試験結果は、ルーチン検査の必要性に関する貴重な証拠を提供します。これは現在推奨されていますが、センターの 95% が行っていません。