Шоковое тестирование для выявления неисправности правого желудочка и генератора у пациентов с ИКД: реестр SURGE-ICD (Surge-ICD)

Тестирование системы ИКД во время первоначальной имплантации долгое время было стандартом медицинской помощи. После публикации исследования SIMPLE большинство центров отказались от этой практики для всех неосложненных левосторонних имплантаций ИКД. Примечательно, что высокий процент центров аритмии, включая академические больницы и центры с большим объемом пациентов, обычно не проводят тестирование ИКД во время замены генератора ИКД. Нет доступных данных, подтверждающих безопасность этой практики, и результаты исследования SIMPLE нельзя экстраполировать на установку замены генератора ИКД (ICD-GR).

Данные из отчетов о клинических случаях и собственные данные продолжающегося многоцентрового рандомизированного исследования по внутренней и внешней кардиоверсии у пациентов с ИКД позволяют предположить, что соответствующее количество пациентов с ИКД имеют дефектный электрод дефибриллятора с нормальными электрическими параметрами. Такой «тихий» отказ отведения может быть обнаружен только с помощью разряда ИКД высокого напряжения во время тестирования ИКД или внутренней кардиоверсии. Испытания in vitro показывают, что обычное измерение ударного сопротивления при низком напряжении не может обнаружить более мелкие нарушения изоляции, ведущие к коротким замыканиям. Идентификация этих отведений и пациентов имеет решающее значение для обеспечения непрерывной адекватной функции терапии ИКД на протяжении всей жизни пациентов. Таким образом, отказ от тестирования ИКД во время всех последующих замен генераторов через много лет после первоначальной имплантации может поставить под угрозу безопасность пациентов.

Исследователи стремятся оценить масштабы распространенности бессимптомной недостаточности электродов ИКД и выявить связанные с ними факторы риска.

Целями данного исследования являются:

1. Основная цель: определить распространенность бессимптомной недостаточности электродов у современных пациентов с ИКД с хронически имплантированными электродами ИКД, которым требуется плановая замена генератора ИКД (ICD-GR) или электрическая кардиоверсия предсердной аритмии в Германии.
2. Выявить факторы риска, предрасполагающие к бессимптомному отказу отведений.

3. Выявить возможные различия в распространенности бессимптомного отказа электродов между моделями электродов ИКД и производителями.

   Основная гипотеза

   H0: Отведения ИКД с ничем не примечательными параметрами во время опроса ИКД надежно выполняют разряды ИКД высокого напряжения во время замены генератора ИКД или внутренней кардиоверсии.

   HA: Отведения ИКД с ничем не примечательными параметрами во время опроса ИКД редко не могут выполнять разряды ИКД высокого напряжения во время замены генератора ИКД или внутренней кардиоверсии из-за бессимптомного отказа электрода.

   Из-за отсутствия предыдущих данных это исследование разработано как проспективный регистр для описания распространенности бессимптомного отказа электродов в большой группе пациентов.

   Основой для оценки распространенности бессимптомного отказа электродов в основном являются отчеты о клинических случаях или серии небольших случаев. В предыдущем исследовании у 3 из 112 (2,7%) пациентов, получавших внутреннюю кардиоверсию, была выявлена ​​немая недостаточность электродов {Lüker 2019}. Ни в одном более крупном испытании или реестре не проводилась систематическая оценка отведений ИКД на предмет возможной бессимптомной недостаточности электродов в большей популяции.

   Университетская клиника Кёльна будет выступать в качестве ведущего центра, будут привлечены шесть дополнительных немецких центров с большим объемом операций.

   Исследователи стремятся включить пациентов с ИКД, которым требуется замена генератора или кардиоверсия по поводу предсердной аритмии, в многоцентровый реестр. Мы обращаемся к невыбранной группе пациентов с ИКД (однокамерный ИКД, двухкамерный ИКД, CRT-D). Будут включены все производители генераторов и проводов. Чтобы избежать систематической ошибки производителя, верхний предел числа пациентов на одного производителя установлен на уровне 100 отведений/пациентов на одного производителя.

   Пациенты, получившие адекватную и успешную шоковую терапию ИКД в течение последних 12 месяцев, будут исключены, поскольку у них очень низкая вероятность распространенности дефектных отведений ПЖ.

   Также пациенты с параметрами, указывающими на отказ электрода во время управления устройством, и пациенты с противопоказаниями к разрядам высокого напряжения (например, тромб) будет исключен.

   Приемлемыми участниками являются все пациенты с имплантированным кардиовертер-дефибриллятором (первичная и вторичная профилактика) с показаниями к замене генератора или электрической кардиоверсии при предсердных аритмиях. Все пациенты, поступающие в участвующий центр с показаниями к замене генератора/электрической кардиоверсии или выявленные в амбулаторной клинике, будут обследованы. Всего в этот реестр должно быть включено 300 пациентов. Ожидается, что в зависимости от уровня найма фаза исследования будет завершена в течение 24-36 месяцев. Этап регистрации завершится после того, как будет сформирована когорта из 300 пациентов (ожидается, что через 3 года).

   Отбор потенциальных субъектов будет включать в себя:

   • Анамнез, в том числе прием антикоагулянтов для установления необходимости ЧПЭ (чреспищеводной эхокардиографии)
   • Физикальное обследование
   • Опрос устройства (включая пороги, импеданс, определение всех отведений, напряжение батареи, время заряда, ударное сопротивление, пересмотр всех запрограммированных параметров)
   • ЭКГ в 12 отведениях в покое
   • Трансторакальная эхокардиография

   Пациенты, отвечающие критериям включения, будут включены после получения письменного согласия. Всем пациентам требуется применение разряда максимальной энергии в течение 2 дней после замены генератора или, альтернативно, во время операции по замене генератора ИКД. Пациентам в группе кардиоверсии требуется внутренняя кардиоверсия в соответствии с рекомендациями производителей.

   Тестирование ИКД во время или перед заменой генератора В центрах, которые регулярно проводят шоковые испытания ИКД во время операции ИКД-ГР, это будет проводиться в соответствии с обычной практикой и в присутствии должным образом обученного персонала.

   В центрах, которые обычно не проводят разрядное тестирование ИКД в ИКД-ГР, перед операцией ИКД-ГР или во время ИКД-ГР необходимо выполнить один синхронизированный разряд максимальной энергии (ПЖ -> ВПВ + ориентация разряда у пациентов с отведениями ВПВ). операции с использованием старого генератора ИКД, чтобы продлить срок службы батареи новой сменной системы. Седация, ЧПЭ, если применимо, и мониторинг во время и после тестирования ИКД не будут отличаться от кардиоверсии стандартной клинической практики. В случае предсердной аритмии и недостаточной антикоагулянтной терапии необходимо выполнить ЧПЭ, чтобы исключить тромбы левого предсердия. Интрапроцедурный мониторинг будет включать ЭКГ, SpO2 и неинвазивное измерение артериального давления (НИАД), а также клинический мониторинг дыхания и глубины седации. После разряда все пациенты будут находиться под наблюдением в течение 3 часов в соответствии с текущими рекомендациями.

   Внутренняя кардиоверсия

   Будет выполняться внутренняя кардиоверсия с нанесением заданного двухфазного разряда (от 28 до 40 Дж, в зависимости от производителя). В случае недостаточной антикоагулянтной терапии будет выполнена ЧПЭ для исключения тромбов левого предсердия. Если разряд не может купировать предсердную аритмию, проводят наружную кардиоверсию.

   В обеих группах опрос ИКД будет проводиться до проведения разряда/кардиоверсии и в течение 2 минут после проведения разряда.

   Исходные данные собираются из всех доступных медицинских карт и карт, которые включают все доступные данные опроса ICD, выписные письма, а также всю значимую бумажную или электронную медицинскую документацию и историю болезни. Опрос устройства будет выполняться до (макс. 48 часов до тестирования) и после (2-5 минут) подачи разряда.

   Следующие параметры должны быть измерены для всех отведений, где это применимо: импеданс, детекция, пороги стимуляции, время зарядки, наличие шума в отведениях в ЭГМ стимуляции/восприятия и ЭГМ разряда.

   Все измерения будут выполняться обученным кардиологом/электрофизиологом при содействии обученной медсестры/ассистента-исследователя. Трассировки свинцового шума должны быть представлены на рассмотрение комитета AE.

   Кроме того, аномальные параметры будут измерены дважды для подтверждения.

   Шоковое тестирование будет проводиться либо в соответствии с А) обычной практикой электрической кардиоверсии, либо Б) во время или перед операцией по замене генератора ИКД.

   Седацию или анестезию может проводить только анестезиолог или опытный (>50 электрокардиоверсий) и достаточно подготовленный кардиолог. Во время седации медсестра, имеющая опыт электрокардиоверсии и седации (>50 процедур седации, т.е. колоноскопия, электрокардиоверсия, седация для исследования EP, гастроскопия и т. д.) должны присутствовать для оказания помощи. Мониторинг основных показателей жизнедеятельности (насыщение кислородом, НИАД, ЭКГ) является обязательным.

   О нежелательных явлениях (НЯ) и непредвиденных явлениях необходимо сообщать спонсору в соответствии со стандартами GCP. Все нежелательные явления будут регистрироваться в больничных заметках и электронной форме истории болезни (eCRF).

   Назначенный спонсором судейский комитет, состоящий из 2 врачей, которые не принимают непосредственного участия в исследовании, будет оценивать и выносить решения по всем НЯ, чтобы обеспечить своевременное выявление НЯ, возникших в результате протокола исследования. О тяжелых нежелательных явлениях будет сообщено комитету по этике исследований (REC) в соответствии со стандартами GCP.

   Спонсор и/или исследователь могут принять соответствующие срочные меры безопасности, чтобы защитить субъектов исследования от любой непосредственной опасности для их здоровья или безопасности. В случае принятия мер безопасности основное одобрение РЭК не требуется до принятия меры.

   Кроме того, о неисправностях устройства и электрода (в том числе о выходе электрода из строя после разряда) или о жалобах будет сообщено соответствующему производителю по обычным послепродажным каналам. Дефектные лиды будут отправлены соответствующему производителю, если будет сочтено необходимым извлечение лидов. Показание к извлечению свинца будет на усмотрение лечащего врача и должно быть сделано независимо от этого исследования и в соответствии с текущими рекомендациями и местной клинической практикой. При принятии решения следует взвесить риски и преимущества удаления хронически имплантированного электрода. Протокол исследования не предписывает и не дает никаких рекомендаций относительно удаления свинца.

   Все данные передаются через eCRF в онлайн-базу данных (Университет RedCap Vanderbild). Только спонсор (Университетская клиника Кёльна) имеет доступ к базе данных. Все записи eCRF будут проверены на достоверность и полноту назначенным спонсором монитором данных в течение 24 часов с момента ввода. В случае неправдоподобных значений параметров задается запрос, и монитор будет запрашивать исходные данные.

   О нежелательных явлениях сообщается через онлайн-базу данных и рассматривается судейским комитетом, как только они становятся доступными.

   Критерии остановки Возникновение >15 СНЯ, вероятно или доказано, что они вызваны процедурой, специфичной для исследования (например, индукция ФЖ во время шоковой пробы, нарушение дыхания во время седации, инсульт, аспирационная пневмония, смерть) требуют досрочного прекращения исследования. Все СНЯ, связанные с отказом электрода (например, неудачный разряд, ревизия электрода), не подлежат исключению, поскольку считается, что обнаружение бессимптомного отказа электрода полезно для пациента.

   Главный исследователь подготовит и представит ежегодный отчет о проделанной работе (APR) в REC. APR будет включать список SAE и обзор прогресса набора участников исследования.

   Размер выборки и статистическая мощность

   Данное исследование носит исследовательский характер. Ожидая частоту событий около 3% в нашей исследуемой популяции, размер выборки n = 300 достаточен, чтобы правильно определить разницу между наблюдаемой частотой событий и эталонным значением 7% с мощностью 87,9%. (двусторонняя ошибка типа I 5%, одновыборочный биномиальный тест, выполненный с помощью G*Power 3.1.7).

   Оценки ожидаемой частоты событий основаны на предыдущем исследовании с частотой 2,7% (3/112).

   Статистические методы

   Исследователи будут описывать представляющие интерес переменные, используя средние значения +/- стандартное отклонение, медиану (межквартильный диапазон) или частоты и проценты. Доля пациентов с преобладающим молчащим отведением будет указана вместе с его 95% доверительным интервалом. Мы сравним наблюдаемую пропорцию с эталонным значением 7%, используя точный биномиальный критерий, чтобы ответить на вопрос, значительно ли наблюдаемая пропорция отличается от 7%.

   Различия между пациентами с преобладающей молчаливой недостаточностью электрода и без нее будут оцениваться с использованием точных тестов Фишера для категориальных переменных и непарных t-тестов или U-тестов Манна-Уитни для непрерывных переменных, в зависимости от предположения о нормальности или нет.

   ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

   Это исследование будет проводиться в соответствии с EN540, Хельсинкской декларацией и ICH-GCP. Используются только сертифицированные и одобренные медицинские приборы. Голосование комитета по этике будет получено до начала исследования. В каждом центре требуется дополнительное применение местных этических норм.

   Согласие пациента Информированное письменное согласие пациента требуется для каждого пациента. Информированное письменное согласие будет получено у всех пациентов до включения в исследование путем тщательной и подробной консультации с одним из исследователей. Включая информацию о защите данных, деидентификации данных (анонимизации) и дальнейшем анализе данных и публикации. Все пациенты будут проинформированы об их праве отозвать согласие в любой момент во время или после исследования. Согласие пациента будет получено в письменной форме.

   Конфиденциальность Конфиденциальность пациента и врача будет соблюдаться. Все полученные данные будут рассматриваться конфиденциально. Повторно идентифицируемые данные будут храниться в электронном виде в eCRF в базе данных RedCap. Защищенные серверы базы данных RedCap предоставляются Кельнским центром клинических испытаний («Zentrum für klinische Studien», Кельнский университет) и расположены на территории университетской больницы. Только представители спонсора (PI, Co-PI, менеджер данных/медицинская сестра) будут иметь доступ к базе данных.

   Для анализа и публикации все данные будут обезличены (анонимизированы). Персональные данные будут раскрыты только после получения согласия.

   РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗНАЧЕНИЕ

   В тех центрах, где во время замены генератора ИКД обычно проводят разрядное тестирование ИКД, лечение пациентов будет осуществляться в соответствии с обычной практикой. Участие в исследовании не будет связано с пользой или риском.

   В центрах, которые обычно не проводят разрядные испытания ИКД во время ICD-GR, участники исследования будут проходить специальное для исследования разрядное испытание ИКД либо до, либо во время операции по замене генератора.

   ИКД-Пациенты, направляющиеся на кардиоверсию по поводу предсердной аритмии, получат управляемый разряд, если разряд не применялся в течение последних 12 месяцев и если состояние батареи устройства не препятствует внутренней кардиоверсии.

   Шоковое тестирование ИКД в ICD-GR рекомендуется текущими рекомендациями и связано с очень низким риском осложнений. На основании имеющихся данных об осложнениях в исследовании SIMPLE риск незапланированной интубации (риск 0,6%) или аспирации (риск 0,1%) очень низок. Риск смерти или инсульта не повышается по сравнению с отсутствием шокового тестирования ИКД. {Хили 2015}

   Шоковая проба у этих пациентов выявляет бессимптомное отведение электрода примерно через 1-3% больных, что предотвратило бы у этих больных неэффективную ИКД-терапию и по существу риск внезапной сердечной смерти из-за неэффективного выявления и шоков желудочковой аритмии в будущем.

   Общие результаты будут иметь большое значение для будущих рекомендаций по ударным испытаниям во время замены ИКД. Результаты испытаний предоставят ценные доказательства необходимости рутинного тестирования, которое в настоящее время рекомендуется, но не проводится в 95% центров.