Schoktesten om storingen in RV-lead en generator bij ICD-patiënten te ontmaskeren: het SURGE-ICD-register (Surge-ICD)

Het testen van het ICD-systeem tijdens de eerste implantatie was lange tijd de standaardbehandeling. Sinds de publicatie van de SIMPLE-studie hebben de meeste centra deze praktijk opgegeven voor alle ongecompliceerde, linkszijdige implantaties van ICD's. Opmerkelijk is dat een hoog percentage aritmiecentra, waaronder academische ziekenhuizen en hoogvolumecentra, routinematig ICD-testen overslaat op het moment dat de ICD-generator wordt vervangen. Er zijn geen gegevens beschikbaar die de veiligheid van deze praktijk ondersteunen, en bevindingen van de SIMPLE-studie kunnen mogelijk niet worden geëxtrapoleerd naar de ICD-generatorvervanging (ICD-GR)-instelling.

Gegevens uit casusrapporten en eigen gegevens van een lopend multicenter gerandomiseerd onderzoek naar interne vs. externe cardioversie van ICD-patiënten suggereren dat een relevant aantal ICD-patiënten een defecte defibrillatiekabel bij zich heeft met normale elektrische parameters. Een dergelijke "stille" leadstoring kan alleen worden ontdekt door middel van een ICD-schok met hoog voltage (HV) tijdens ICD-testen of interne cardioversie. Een in-vitro-onderzoek suggereert dat de gebruikelijke laagspanningsmeting van schokimpedantie niet in staat is om kleinere isolatiebreuken te detecteren die tot kortsluiting leiden. Identificatie van deze leads en patiënten is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat de ICD-therapie gedurende het hele leven van de patiënt goed blijft functioneren. Het weglaten van ICD-testen tijdens alle volgende generatorwisselingen vele jaren na de eerste implantatie kan de veiligheid van de patiënt in gevaar brengen.

Onderzoekers streven ernaar de omvang van de prevalentie van stille ICD-leadstoringen te beoordelen en de bijbehorende risicofactoren te identificeren.

De doelstellingen van deze studie zijn:

1. Hoofddoelstelling: Vaststellen van de prevalentie van stille leaddefecten bij hedendaagse ICD-patiënten met chronisch geïmplanteerde ICD-leads, die zich presenteren voor electieve vervanging van de ICD-generator (ICD-GR) of elektrische cardioversie van atriale aritmie in Duitsland.
2. Om risicofactoren te identificeren die predisponeren voor stille lead failure.

3. Identificatie van mogelijke verschillen in de prevalentie van stille leaddefecten tussen ICD-leadmodellen en fabrikanten.

   Primaire hypothese

   H0: ICD-leads, met onopvallende parameters tijdens ICD-uitlezing, voeren op betrouwbare wijze ICD-shocks met hoog voltage uit op het moment van vervanging van de ICD-generator of interne cardioversie.

   HA: ICD-leads, met onopvallende parameters tijdens ICD-uitlezing, zijn zelden in staat om ICD-shocks met hoog voltage uit te voeren op het moment dat de ICD-generator wordt vervangen of interne cardioversie, vanwege stille leadstoring.

   Bij gebrek aan eerdere gegevens is dit onderzoek ontworpen als een prospectief register om de prevalentie van stille leaddefecten in een groot cohort patiënten te beschrijven.

   De basis voor een schatting van de prevalentie van silent lead failure zijn meestal casusrapporten of kleine casussenreeksen. In een eerder onderzoek werd bij 3 van de 112 (2,7%) patiënten die interne cardioversie kregen, stille lead-falen gedetecteerd {Lüker 2019}. Geen grotere trial of register heeft ICD-leads systematisch beoordeeld met betrekking tot mogelijk stil falen van de lead in een grotere populatie.

   Het Universitair Ziekenhuis van Keulen zal fungeren als leidend centrum, zes extra Duitse hoogvolumecentra zullen worden aangeworven.

   De onderzoekers streven ernaar om ICD-patiënten die zich presenteren voor generatorwisseling of cardioversie voor atriale aritmie op te nemen in een multicenter register. We richten ons tot een niet-geselecteerd cohort van ICD-patiënten (eenkamer-ICD, tweekamer-ICD, CRT-D). Alle generator- en loodfabrikanten zullen worden opgenomen. Om vertekening door de fabrikant te voorkomen, wordt een bovengrens van patiënten per fabrikant opgelegd van 100 leads/patiënten per fabrikant.

   Patiënten die in de afgelopen 12 maanden een adequate en succesvolle ICD-shocktherapie hebben gekregen, worden uitgesloten, omdat de kans op defecte RV-leadprevalentie zeer klein is.

   Ook patiënten met parameters die wijzen op een storing in de geleidingsdraad tijdens het bedienen van het apparaat en patiënten met contra-indicaties voor schokken met hoog voltage (bijv. trombus) wordt uitgesloten.

   In aanmerking komende deelnemers zijn alle patiënten met een geïmplanteerde cardioverterdefibrillator (primaire en secundaire preventie) met een indicatie voor generatorvervanging of elektrische cardioversie voor atriale aritmie. Alle patiënten die zich bij het deelnemende centrum melden met een indicatie voor generatorvervanging/elektrische cardioversie of die op de polikliniek worden gesignaleerd, worden gescreend. In totaal moeten 300 patiënten in dit register worden opgenomen. Afhankelijk van het wervingspercentage wordt verwacht dat de studiefase binnen 24-36 maanden wordt afgerond. De registratiefase eindigt nadat het cohort van 300 patiënten is voltooid (naar verwachting na 3 jaar).

   Screening van potentiële onderwerpen omvat:

   • Anamnese, inclusief antistollingsmedicatie om de noodzaak van een TOE vast te stellen (transoesofageale echocardiografie)
   • Fysiek onderzoek
   • Ondervraging van apparaten (inclusief drempels, impedantie, detectie van alle kabels, batterijspanning, oplaadtijd, schokimpedantie, herziening van alle geprogrammeerde parameters)
   • 12-lead-rust-ECG
   • Transthoracale echocardiografie

   Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden opgenomen nadat schriftelijke toestemming is verkregen. Alle patiënten moeten een schok met maximale energie toedienen binnen 2 dagen na de vervanging van de generator of tijdens de vervangingsoperatie van de ICD-generator. Patiënten in de cardioversie-arm hebben interne cardioversie nodig volgens de aanbevelingen van de fabrikant.

   ICD-test tijdens of voor generatorvervanging In centra die routinematig ICD-schoktesten uitvoeren tijdens ICD-GR-chirurgie, wordt dit uitgevoerd volgens de routinepraktijk en in aanwezigheid van voldoende opgeleid personeel.

   In centra die niet routinematig ICD-schoktesten uitvoeren bij ICD-GR, moet een enkele gesynchroniseerde schok met maximale energie (RV -> SVC+can-schokoriëntatie in punten met SVC-leads) worden uitgevoerd voorafgaand aan de ICD-GR-operatie of tijdens de ICD-GR operatie, waarbij de oude ICD-generator wordt gebruikt, om de levensduur van de batterij van het nieuwe vervangende systeem te verlengen. Sedatie, TOE indien van toepassing en monitoring tijdens en na ICD-testen zullen niet verschillen van de standaard cardioversie in de klinische praktijk. Een TOE moet worden uitgevoerd bij atriale aritmie en onvoldoende antistolling om trombi in het linker atrium uit te sluiten. Intraprocedurele monitoring omvat ECG, SpO2 en niet-invasieve bloeddruk (NIBP), evenals klinische monitoring van ademhaling en sedatiediepte. Na de schoktoediening worden alle patiënten gedurende 3 uur gemonitord volgens de huidige aanbevelingen.

   Interne cardioversie

   Er wordt interne cardioversie uitgevoerd waarbij een bifasische schok op commando wordt afgegeven (28 tot 40 J, afhankelijk van de fabrikant). TOE om linker atriale trombi uit te sluiten zal worden gedaan in geval van onvoldoende antistolling. Als de schok de atriale aritmie niet kan beëindigen, wordt externe cardioversie uitgevoerd.

   In beide groepen wordt ICD-uitlezing uitgevoerd vóór de schoktest/cardioversie en binnen 2 minuten na de schoktest.

   Baseline-gegevens worden verzameld uit alle beschikbare medische dossiers en grafieken, waaronder alle beschikbare ICD-ondervragingsgegevens, ontslagbrieven en alle zinvolle papieren of elektronische medische documentatie en patiëntgeschiedenis. Apparaatuitlezing wordt uitgevoerd voorafgaand aan (max. 48 uur voorafgaand aan het testen) en na (2-5 min) schoktoediening.

   De volgende parameters worden, indien van toepassing, voor alle leads gemeten: impedantie, detectie, stimulatiedrempels, oplaadtijd, de aanwezigheid van leadruis in de stimulatie-/detectie-EGM en de shock-EGM.

   Alle metingen worden uitgevoerd door een getrainde cardioloog/elektrofysioloog, met de hulp van getrainde onderzoeksverpleegkundige/onderzoeksassistenten. Loodgeluidonderzoeken dienen ter beoordeling te worden voorgelegd aan de LR-commissie.

   Bovendien worden abnormale parameters twee keer gemeten ter bevestiging.

   Schoktesten worden uitgevoerd volgens ofwel A) routinematige praktijk van elektrische cardioversie of B) tijdens of vóór de vervangingsoperatie van de ICD-generator.

   Sedatie of anesthesie mag alleen worden uitgevoerd door een anesthesioloog of een ervaren (>50 elektrocardioversies) en voldoende opgeleide cardioloog. Tijdens sedatie moet een verpleegkundige met ervaring in elektrocardioversies en sedatie (>50 sedatieprocedures, b.v. colonoscopie, elektrocardioversie, sedatie voor EP-onderzoek, gastroscopie e.d.) dienen ter assistentie aanwezig te zijn. Monitoring van vitale functies (O2-saturatie, NIBP, ECG) is verplicht.

   Bijwerkingen (AE) en onverwachte gebeurtenissen moeten volgens de GCP-normen aan de sponsor worden gemeld. Alle ongewenste voorvallen worden geregistreerd in de ziekenhuisaantekeningen en het elektronische casusrapportformulier (eCRF).

   Een door de sponsor aangewezen beoordelingscommissie van 2 artsen die niet direct betrokken zijn bij het onderzoek, zal alle bijwerkingen beoordelen en beoordelen om te zorgen voor tijdige detectie van bijwerkingen die optraden als gevolg van het studieprotocol. Ernstige ongewenste voorvallen zullen worden gemeld aan de onderzoeksethische commissie (REC), volgens de GCP-normen.

   De opdrachtgever en/of de onderzoeker kunnen passende dringende veiligheidsmaatregelen nemen om de proefpersonen van het onderzoek te beschermen tegen elk direct gevaar voor hun gezondheid of veiligheid. Als er veiligheidsmaatregelen worden genomen, is de hoofd-REC-goedkeuring niet vereist voordat de maatregel wordt genomen.

   Daarnaast worden apparaat- en leadstoringen (inclusief leaddefecten na een schok) of klachten gemeld aan de betreffende fabrikant via de gebruikelijke kanalen na het in de handel brengen. Defecte snoeren worden naar de betreffende fabrikant gestuurd, mocht een snoerextractie noodzakelijk worden geacht. De indicatie voor loodextractie is naar goeddunken van de behandelend arts en moet onafhankelijk van dit onderzoek worden gemaakt, en in overeenstemming met de huidige richtlijnen en de lokale klinische praktijk. De beslissing moet de risico's en voordelen van het verwijderen van de lead van een chronisch geïmplanteerde lead afwegen. Het onderzoeksprotocol verplicht of doet geen aanbevelingen met betrekking tot het verwijderen van leads.

   Alle gegevens worden via eCRF gerapporteerd aan een online database (RedCap Vanderbild University). Alleen de sponsor (Universitair Ziekenhuis Keulen) heeft toegang tot de database. Alle eCRF-inzendingen worden binnen 24 uur na invoer gecontroleerd op plausibiliteit en volledigheid door de door de sponsor genomineerde datamonitor. In het geval van ongeloofwaardige parameterwaarden, wordt een query ingesteld en vraagt ​​de monitor om de brongegevens te zien.

   Bijwerkingen worden gemeld via de online database en beoordeeld door de jury zodra ze beschikbaar zijn.

   Criteria voor stoppen Het optreden van >15 SAE, waarschijnlijk of bewezen veroorzaakt door een studiespecifieke procedure (bijv. inductie van VF tijdens shocktesten, respiratoire problemen tijdens sedatie, beroerte, aspiratiepneumonie, overlijden) zal leiden tot vroegtijdige stopzetting van het onderzoek. Alle SAE die verband houden met leadfalen (bijv. mislukte shock, leadrevisie) zijn vrijgesteld omdat het ontmaskeren van stille leadfalen gunstig wordt geacht voor de patiënt.

   De hoofdonderzoeker stelt een jaarlijkse voortgangsrapportage (JKP) op en legt deze voor aan de REC. In het JKP wordt een lijst met SAE opgenomen en een overzicht van de voortgang van de studiewerving.

   Steekproefomvang en statistisch vermogen

   Dit onderzoek heeft een verkennend karakter. Uitgaande van een event rate van ongeveer 3% in onze studiepopulatie, is een steekproefomvang van n=300 voldoende om een ​​verschil tussen de waargenomen event rate en een referentiewaarde van 7% met een power van 87,9% correct te detecteren. (tweezijdige type I-fout 5%, binominale test met één steekproef, uitgevoerd met G*Power 3.1.7).

   De schattingen voor het verwachte aantal voorvallen zijn gebaseerd op een eerdere studie met een incidentie van 2,7% (3/112).

   statistische methoden

   De onderzoekers beschrijven variabelen die van belang zijn met behulp van gemiddelde waarden +/- standaarddeviatie, mediaan (interkwartielbereik) of frequenties en percentages. Het percentage patiënten met een overwegend stille lead wordt gegeven samen met het 95%-betrouwbaarheidsinterval. We zullen het waargenomen aandeel vergelijken met een referentiewaarde van 7% met behulp van een exacte binominale toets om de vraag te beantwoorden of het waargenomen aandeel significant afwijkt van 7%.

   Verschillen tussen patiënten met en zonder een overwegend stille afleidingsfout zullen worden geëvalueerd met behulp van Fisher's exact-tests voor categorische variabelen en ongepaarde t-tests of Mann-Whitney U-tests voor continue variabelen, afhankelijk van de aanname van normaliteit of niet.

   ETHISCHE OVERWEGINGEN

   Deze studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met EN540, de verklaring van Helsinki en ICH-GCP. Er worden alleen gecertificeerde en goedgekeurde medische hulpmiddelen gebruikt. Voorafgaand aan de start van de studie zal een stemming van de ethische commissie worden verkregen. In elk centrum is aanvullende lokale ethische toepassing vereist.

   Toestemming van de patiënt Geïnformeerde schriftelijke toestemming van de patiënt is vereist voor elke patiënt. Geïnformeerde schriftelijke toestemming zal worden verkregen bij alle patiënten voorafgaand aan opname door middel van een grondig en gedetailleerd overleg met een van de onderzoekers. Inclusief informatie over gegevensbescherming, de-identificatie van gegevens (anonimisering) en verdere gegevensanalyse en publicatie. Alle patiënten zullen op elk moment tijdens of na het onderzoek worden geïnformeerd over hun recht om hun toestemming in te trekken. De toestemming van de patiënt wordt schriftelijk verkregen.

   Vertrouwelijkheid Patiënt-artsgeheimhouding wordt gerespecteerd. Alle verkregen gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Heridentificeerbare gegevens worden elektronisch opgeslagen in eCRF op de RedCap-database. De beveiligde RedCap-databaseservers worden geleverd door het Clinical Trial Center Cologne ("Zentrum für klinische Studien", Universiteit van Keulen) en bevinden zich op het terrein van het Universitair Ziekenhuis. Alleen vertegenwoordigers van de opdrachtgever (PI, Co-PI, datamanager/studieverpleegkundige) hebben toegang tot de database.

   Voor analyse en publicatie worden alle gegevens geanonimiseerd (geanonimiseerd). Persoonsgegevens worden pas openbaar gemaakt na verkregen toestemming.

   UITKOMSTEN EN BETEKENIS

   In die centra die routinematig ICD-shocktesten uitvoeren tijdens vervanging van de ICD-generator, zullen patiënten worden behandeld volgens de gebruikelijke praktijk. Deelname aan de studie zal niet worden geassocieerd met een voordeel of risico.

   In centra die niet routinematig ICD-schoktesten uitvoeren tijdens ICD-GR, zouden studiedeelnemers studiespecifieke ICD-schoktesten ondergaan vóór of tijdens de generatorvervangingsoperatie.

   ICD-Patiënten die aanwezig zijn voor cardioversie voor atriale aritmie zullen een schok op bevel krijgen, als er de afgelopen 12 maanden geen schok is toegediend en als de batterijstatus van het apparaat de interne cardioversie niet belemmert.

   ICD-schoktesten bij ICD-GR worden aanbevolen door de huidige richtlijnen en gaan gepaard met een zeer laag risico op complicaties. Op basis van de beschikbare gegevens over complicaties in de SIMPLE-studie is het risico op ongeplande intubatie (0,6% risico) of aspiratie (0,1% risico) zeer laag. Het risico op overlijden of beroerte is niet verhoogd in vergelijking met geen ICD-shocktest. {Healey 2015}

   Schoktesten bij deze patiënten zullen stille geleidingsdraden in ca. 1-3% van de patiënten, wat zou voorkomen dat deze patiënten ineffectieve ICD-therapie zouden krijgen en in wezen het risico van plotselinge hartdood als gevolg van ineffectieve detectie en schokken van ventriculaire aritmie in de toekomst.

   De algehele resultaten zouden grote implicaties hebben voor toekomstige richtlijnaanbevelingen over schoktesten op het moment van ICD-vervanging. De onderzoeksresultaten zullen waardevol bewijs leveren over de noodzaak van routinetesten, die momenteel worden aanbevolen maar niet worden gevolgd door 95% van de centra.