电击测试以揭示 ICD 患者的 RV 导线和发电机故障：SURGE-ICD 注册 (Surge-ICD)

在初始植入期间测试 ICD 系统是很长一段时间的护理标准。 自从 SIMPLE 试验发表以来，大多数中心已经放弃了对所有简单的左侧植入 ICD 的这种做法。 值得注意的是，很大比例的心律失常中心，包括学术医院和大容量中心，在更换 ICD 发生器时通常会忽略 ICD 测试。 没有可用数据支持这种做法的安全性，SIMPLE 试验的结果可能无法外推到 ICD 发生器更换 (ICD-GR) 设置。

来自病例报告的数据和来自正在进行的关于 ICD 患者内部与外部复律的多中心随机试验的数据表明，相关数量的 ICD 患者携带有缺陷的除颤导线但电参数正常。 这种“无声”的导线故障只能通过 ICD 测试或内部心脏复律期间的高压 (HV) ICD 电击才能发现。 一项体外试验表明，冲击阻抗的常见低压测量无法检测到导致短路的较小绝缘破坏。 识别这些导联和患者对于确保 ICD 治疗在患者的整个生命周期中持续充分发挥作用至关重要。 在初始植入多年后的所有后续发生器更换过程中省略 ICD 测试，可能会因此危及患者的安全。

研究人员旨在评估无声 ICD 导线故障流行的严重程度，并确定相关的风险因素。

本研究的目标是：

1. 主要目的：确定在德国接受选择性 ICD 发生器更换 (ICD-GR) 或房性心律失常电复律的当代 ICD 患者中长期植入 ICD 导线的无症状导线故障的患病率。
2. 确定导致无声导线故障的风险因素。

3. 确定 ICD 导线型号和制造商之间无声导线故障发生率的可能差异。

   主要假设

   H0：ICD 导线，在 ICD 询问期间具有不显着的参数，在更换 ICD 发生器或内部心脏复律时可靠地执行高压 ICD 电击。

   HA：ICD 导线在 ICD 询问期间参数不明显，在更换 ICD 发生器或内部心脏复律时，由于无声导线故障，很少不能执行高压 ICD 电击。

   由于缺乏以前的数据，该试验被设计为前瞻性登记，以描述大量患者队列中无症状导线故障的发生率。

   估计无症状导线故障流行率的基础主要是病例报告或小型病例系列。 在之前的一项试验中，112 名接受内部复律的患者中有 3 名 (2.7%) 检测到无症状导线衰竭 {Lüker 2019}。 没有更大的试验或登记系统地评估 ICD 导线在更大人群中可能出现的无症状导线故障。

   科隆大学医院将作为牵头中心，另外六个德国高容量中心将被招募。

   研究人员的目标是将因房性心律失常而进行发生器更换或心脏复律的 ICD 患者纳入多中心注册中心。 我们针对未经选择的 ICD 患者队列（单腔 ICD、双腔 ICD、CRT-D）。 所有发电机和铅制造商都将包括在内。 为避免制造商偏差，每个制造商的患者上限为每个制造商 100 个导联/患者。

   在过去 12 个月内接受过充分且成功的 ICD 电击治疗的患者将被排除在外，因为他们 RV 导线缺陷的可能性非常低。

   还有参数指示设备控制期间导线故障的患者和有高压电击禁忌症的患者（例如 血栓）将被排除在外。

   符合条件的参与者是所有植入心脏复律除颤器（一级和二级预防）且有更换发电机或房性心律失常电复律指征的患者。 所有在参与中心就诊且有发电机更换/电复律指征或在门诊诊所确诊的患者都将接受筛查。 该登记处将包括总共 300 名患者。 根据招聘率，研究阶段预计将在 24-36 个月内完成。 注册阶段将在 300 名患者队列完成后结束（预计 3 年后）。

   潜在受试者的筛选将包括：

   • 病史，包括确定 TOE 必要性的抗凝药物（经食管超声心动图）
   • 身体检查
   • 设备询问（包括阈值、阻抗、所有导线的感测、电池电压、充电时间、电击阻抗、所有编程参数的修改）
   • 12 导联静息心电图
   • 经胸超声心动图

   获得书面同意后，将纳入符合纳入标准的患者。 所有患者都需要在更换发生器后 2 天内或在 ICD 发生器更换手术期间进行最大能量冲击。 心脏复律组的患者需要按照制造商的建议进行内部心脏复律。

   更换发生器期间或之前的 ICD 测试 在 ICD-GR 手术期间常规执行 ICD 电击测试的中心，这将根据常规实践并在经过充分培训的人员在场的情况下进行。

   在不定期在 ICD-GR 进行 ICD 电击测试的中心，必须在 ICD-GR 手术前或 ICD-GR 期间进行单次同步最大能量电击（RV -> SVC+can shock orientation in pts with SVC leads）手术中，使用旧的 ICD 发生器，以节省新更换系统的电池寿命。 ICD 测试期间和之后的镇静、TOE（如果适用）和监测与标准临床实践复律没有区别。 在房性心律失常和抗凝不足以排除左心房血栓的情况下，必须进行 TOE。 过程中监测将包括 ECG、SpO2 和无创血压 (NIBP)，以及呼吸和镇静深度的临床监测。 实施电击后，将根据当前建议对所有患者进行 3 小时监测。

   体内复律

   将执行内部心脏复律，提供指令双相电击（28 至 40 J，取决于制造商）。 如果抗凝不充分，将进行 TOE 排除左心房血栓。 如果电击不能终止房性心律失常，将进行体外复律。

   在两组中，ICD 询问将在电击测试/心脏复律之前和电击测试后 2 分钟内进行。

   基线数据是从所有可用的医疗记录和图表中收集的，其中包括所有可用的 ICD 审讯数据、出院信以及所有有意义的纸质或电子医疗文件和患者病史。 设备询问将在（最大。 测试前 48 小时）和电击释放后（2-5 分钟）。

   在适用的情况下，为所有导联测量以下参数：阻抗、感应、起搏阈值、充电时间、起搏/感应 EGM 和电击 EGM 中导联噪声的存在。

   所有测量将由训练有素的心脏病专家/电生理学家在训练有素的研究护士/研究助理人员的协助下进行。 铅噪声描记必须提交给 AE 委员会裁决。

   此外，异常参数将被测量两次以进行确认。

   电击测试将根据 A) 电复律的常规实践或 B) ICD 发生器更换手术期间或之前进行。

   镇静或麻醉只能由麻醉师或经验丰富（>50 次心电复律）且训练有素的心脏病专家进行。 在镇静期间，一名具有电复律和镇静经验的护士（>50 次镇静程序，例如 结肠镜检查、电复律、EP 研究镇静、胃镜检查等）必须在场寻求帮助。 必须监测生命体征（O2 饱和度、NIBP、ECG）。

   必须根据 GCP 标准向申办方报告不良事件 (AE) 和意外事件。 所有不良事件都将记录在医院记录和电子病例报告表 (eCRF) 中。

   由 2 名未直接参与试验的医生组成的申办方指定的裁决委员会将评估和裁决所有 AE，以确保及时发现因研究方案而发生的 AE。 根据 GCP 标准，严重不良事件将报告给研究伦理委员会 (REC)。

   发起人和/或研究者可以采取适当的紧急安全措施，以保护研究对象免受任何对其健康或安全的直接危害。 如果采取了安全措施，则在采取措施之前不需要主要的 REC 批准。

   此外，设备和导线故障（包括电击后的导线故障）或投诉将通过通常的售后渠道报告给相应的制造商。 如果认为有必要提取引线，则有缺陷的引线将发送给相应的制造商。 导线拔除的指征将由主治医师自行决定，并应独立于本试验，并根据现行指南和当地临床实践制定。 该决定应权衡去除长期植入的导线的风险和益处。 研究方案不强制要求或提出任何关于铅去除的建议。

   所有数据都通过 eCRF 报告到在线数据库（RedCap Vanderbild 大学）。 只有赞助商（科隆大学医院）可以访问数据库。 所有 eCRF 条目将在输入后 24 小时内由赞助商指定的数据监控器进行合理性和完整性检查。 如果参数值不可信，则会设置一个查询，监视器将请求查看源数据。

   不良事件通过在线数据库报告，并在可用后立即由裁决委员会进行审查。

   停止标准 >15 SAE 的发生，可能或证明是由研究特定程序（例如 在休克测试期间诱发 VF、镇静期间呼吸系统受损、中风、吸入性肺炎、死亡）将促使试验提前停止。 所有与导线故障相关的 SAE（例如，不成功的电击、导线修正）均免除，因为无声导线故障的揭露被认为对患者有益。

   首席调查员将准备并向 REC 提交年度进展报告 (APR)。 APR 将包括 SAE 列表和研究招募进度的概述。

   样本量和统计功效

   本研究具有探索性。 预计我们研究人群中的事件发生率约为 3%，n=300 的样本量足以正确检测观察到的事件发生率与 7% 的参考值之间的差异，功效为 87.9%。 （双侧 I 类错误 5%，单样本二项式检验，使用 G*Power 3.1.7 执行）。

   预期事件发生率的估计值基于之前的试验，发生率为 2.7% (3/112)。

   统计方法

   研究人员将使用平均值 +/- 标准差、中位数（四分位数间距）或频率和百分比来描述感兴趣的变量。 将给出具有普遍沉默导联的患者比例及其 95% 置信区间。 如果观察到的比例与 7% 显着不同，我们将使用精确二项式检验将观察到的比例与参考值 7% 进行比较，以回答这个问题。

   将使用 Fisher 对分类变量的精确检验和不配对的 t 检验或对连续变量的 Mann-Whitney U 检验来评估有和没有普遍无声导线故障的患者之间的差异，具体取决于正态性假设是否成立。

   道德考量

   本研究将按照 EN540、赫尔辛基和 ICH-GCP 的声明进行。 仅使用经过认证和批准的医疗设备。 在研究开始之前将获得伦理委员会的投票。 每个中心都需要额外的当地道德应用程序。

   患者同意 每位患者都需要知情的书面患者同意书。 在纳入之前，通过与其中一名研究人员进行彻底和详细的咨询，将获得所有患者的知情书面同意。 包括有关数据保护、数据去标识化（匿名化）和进一步数据分析和发布的信息。 将告知所有患者他们有权在研究期间或之后的任何时候撤回同意。 将以书面形式获得患者同意。

   保密 将遵守患者医生的保密规定。 所有获得的数据都将保密处理。 可重新识别的数据将以电子方式存储在 RedCap 数据库的 eCRF 中。 安全的 RedCap 数据库服务器由科隆临床试验中心（“Zentrum für klinische Studien”，科隆大学）提供，位于大学医院内。 只有申办者的代表（PI、Co-PI、数据管理员/研究护士）才能访问数据库。

   为了进行分析和发布，所有数据都将被去识别化（匿名化）。 个人资料只有在获得同意后才会披露。

   结果和意义

   在更换 ICD 发生器期间常规执行 ICD 电击测试的中心，患者将根据常规做法进行治疗。 参与研究不会带来益处或风险。

   在 ICD-GR 期间不定期执行 ICD 电击测试的中心，研究参与者将在发电机更换手术之前或期间接受研究特定的 ICD 电击测试。

   如果在过去 12 个月内没有进行过电击并且设备电池状态不妨碍内部心脏复律，则因房性心律失常而接受心脏复律的 ICD 患者将接受指令性电击。

   目前的指南推荐在 ICD-GR 进行 ICD 电击测试，并且并发症的风险非常低。 根据 SIMPLE 试验中有关并发症的可用数据，计划外插管（0.6% 风险）或误吸（0.1% 风险）的风险非常低。 与没有进行 ICD 电击测试相比，死亡或中风的风险并未升高。 {希利 2015}

   对这些患者进行电击测试将在大约 5 分钟内发现无声导线故障。 1-3% 的患者，这将防止这些患者因无效的 ICD 治疗以及将来由于无效检测和室性心律失常休克而导致心源性猝死的风险。

   总体结果将对未来关于更换 ICD 时电击测试的指南建议产生重大影响。 试验结果将为常规检测的必要性提供有价值的证据，这是目前推荐但 95% 的中心未遵循的做法。