Sjokktesting for å avsløre RV-lednings- og generatorfeil hos ICD-pasienter: SURGE-ICD-registeret (Surge-ICD)

Testing av ICD-systemet under første implantasjon var standarden for omsorg i lang tid. Siden publiseringen av SIMPLE-studien har de fleste sentre forlatt denne praksisen for alle ukompliserte, venstresidige implantasjoner av ICD. Bemerkelsesverdig nok utelater en høy prosentandel av arytmisentre, inkludert akademiske sykehus og høyvolumsentre, rutinemessig ICD-testing ved utskifting av ICD-generator. Det er ingen tilgjengelige data som støtter sikkerheten til denne praksisen, og funn fra SIMPLE-studien kan ikke ekstrapoleres til ICD-generatorerstatningsinnstillingen (ICD-GR).

Data fra kasusrapporter og egne data fra en pågående multisenter randomisert studie på intern vs ekstern kardioversjon av ICD-pasienter tyder på at et relevant antall ICD-pasienter har en defekt defibrilleringsledning med normale elektriske parametere. En slik "stille" ledningssvikt kan bare avdekkes gjennom et høyspennings (HV) ICD-støt under ICD-testing eller intern kardioversjon. En in vitro-forsøk antyder at den vanlige lavspenningsmålingen av støtimpedans ikke er i stand til å oppdage mindre isolasjonsbrudd som fører til kortslutning. Identifikasjon av disse ledningene og pasientene er avgjørende for å sikre kontinuerlig adekvat funksjon av ICD-terapi gjennom hele pasientens levetid. Å utelate ICD-testing under alle påfølgende generatorutskiftninger mange år etter første implantasjon, kan dermed sette pasientens sikkerhet i fare.

Etterforskerne tar sikte på å vurdere omfanget av forekomsten av svikt i stille ICD-ledninger og å identifisere tilknyttede risikofaktorer.

Målene med denne studien er:

1. Hovedmål: Å bestemme prevalensen av stille ledningssvikt hos moderne ICD-pasienter med kronisk implanterte ICD-ledninger, som presenteres for elektiv ICD-generatorerstatning (ICD-GR) eller elektrisk kardioversjon av atriearytmi i Tyskland.
2. For å identifisere risikofaktorer som disponerer for stille ledningssvikt.

3. For å identifisere mulige forskjeller i utbredelsen av stille ledningsfeil mellom ICD-ledningsmodeller og produsenter.

   Primær hypotese

   H0: ICD-ledninger, med umerkelige parametere under ICD-avhør, utfører pålitelig ICD-støt med høy spenning på tidspunktet for ICD-generatorutskifting eller intern kardioversjon.

   HA: ICD-ledninger, med umerkelige parametere under ICD-avhør, er sjelden ikke i stand til å utføre ICD-støt med høy spenning på tidspunktet for ICD-generatorutskifting eller intern elkonvertering, på grunn av lydløs ledningsfeil.

   I mangel av tidligere data er denne studien utformet som et prospektivt register for å beskrive forekomsten av stille ledningssvikt i en stor gruppe pasienter.

   Grunnlaget for et estimat av forekomsten av stille ledningssvikt er stort sett saksrapporter eller små saksserier. I en tidligere studie med 3 av 112 (2,7 %) pasienter som mottok intern kardioversion, ble stille ledningssvikt oppdaget {Lüker 2019}. Ingen større forsøk eller register har systematisk vurdert ICD-avledninger angående mulig stille ledningssvikt i en større populasjon.

   Universitetssykehuset Köln vil fungere som ledende senter, ytterligere seks tyske høyvolumsentre vil bli rekruttert.

   Etterforskerne tar sikte på å inkludere ICD-pasienter som presenterer for generatorutveksling eller kardioversjon for atriearytmi i et multisenterregister. Vi adresserer en uselektert kohort av ICD-pasienter (enkeltkammer ICD, tokammer ICD, CRT-D). Alle generator- og blyprodusenter vil være inkludert. For å unngå produsentskjevhet, er en øvre grense for pasienter per produsent pålagt på 100 leads/pasienter per produsent.

   Pasienter som har mottatt adekvat og vellykket ICD-sjokkterapi i løpet av de siste 12 månedene vil bli ekskludert, da de har svært lav sannsynlighet for prevalens av defekt RV-avledning.

   Også pasienter med parametere som indikerer ledningssvikt under enhetskontroll og pasienter med kontraindikasjoner for høyspenningsstøt (f.eks. trombe) vil bli ekskludert.

   Kvalifiserte deltakere er alle pasienter med implantert kardioverter-defibrillator (primær og sekundær forebygging) med indikasjon for generatorutskifting eller elektrisk kardioversjon for atriearytmi. Alle pasienter som presenterer på deltakersenteret med indikasjon for generatorbytte/elektrisk elkonvertering eller identifisert i poliklinikken vil bli screenet. Totalt skal 300 pasienter inkluderes i dette registeret. Avhengig av rekrutteringsgraden forventes studiefasen å være gjennomført innen 24-36 måneder. Registreringsfasen avsluttes etter at kohorten på 300 pasienter er fullført (forventet etter 3 år).

   Screening av potensielle emner vil omfatte:

   • Historie, inkludert antikoagulerende medisiner for å fastslå nødvendigheten av en TOE (transøsofageal ekkokardiografi)
   • Fysisk undersøkelse
   • Enhetsavhør (inkludert terskler, impedans, sensing av alle ledninger, batterispenning, ladetid, sjokkimpedans, revisjon av alle programmerte parametere)
   • 12-avledninger-hvile-EKG
   • Transthorax ekkokardiografi

   Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli inkludert etter at skriftlig samtykke er innhentet. Alle pasienter krever administrering av et maksimalt energisjokk innen 2 dager etter generatorbyttet eller alternativt under ICD-generatorerstatningsoperasjonen. Pasienter i kardioversjonsarmen krever intern kardioversjon i henhold til produsentens anbefalinger.

   ICD-test under eller før utskifting av generator I sentre som rutinemessig utfører ICD-sjokktesting under ICD-GR-kirurgi, vil dette bli utført i henhold til rutinemessig praksis og i nærvær av tilstrekkelig opplært personell.

   I sentre som ikke rutinemessig utfører ICD-støttesting ved ICD-GR, må et enkelt synkronisert maksimal energisjokk (RV -> SVC+kan sjokkorientering i pkt med SVC-ledninger) utføres før ICD-GR-operasjon eller under ICD-GR kirurgi, ved å bruke den gamle ICD-generatoren, for å spare batterilevetiden til det nye erstatningssystemet. Sedasjon, TOE hvis aktuelt og overvåking under og etter ICD-testing vil ikke avvike fra standard klinisk praksis kardioversjon. En TOE må utføres i tilfelle atriearytmi og utilstrekkelig antikoagulasjon til å utelukke venstre atrietromber. Intraprosedyreovervåking vil inkludere EKG, SpO2 og ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), samt klinisk overvåking av respirasjon og sedasjonsdybde. Etter sjokklevering vil alle pasienter overvåkes i 3 timer i henhold til gjeldende anbefalinger.

   Intern kardioversjon

   Intern kardioversjon vil bli utført som gir et kommandert bifasisk sjokk (28 til 40 J, avhengig av produsent). TOE for å utelukke venstre atrietromber vil bli gjort i tilfelle utilstrekkelig antikoagulasjon. Hvis sjokket ikke er i stand til å terminere atriearytmi, vil ekstern kardioversjon bli utført.

   I begge gruppene vil det bli utført ICD-avhør før sjokktesting/kardioversjon og innen 2 minutter etter sjokktesting.

   Grunnlinjedata samles inn fra alle tilgjengelige medisinske journaler og diagrammer, som inkluderer alle tilgjengelige ICD-avhørsdata, utskrivningsbrev samt all meningsfull papirbasert eller elektronisk medisinsk dokumentasjon og pasienthistorie. Enhetsavhør vil bli utført før (maks. 48 timer før testing) og etter (2-5 minutter) sjokklevering.

   Følgende parametere måles for alle ledninger der det er aktuelt: Impedans, sensing, paceterskler, ladetid, tilstedeværelsen av ledningsstøy i pace/sense-EGM og shock-EGM.

   Alle målinger vil bli utført av utdannet kardiolog/elektrofysiolog, med bistand fra utdannet studiesykepleier/forskningsassistent. Blystøysporing skal forelegges for bedømmelse i AE-utvalget.

   Videre vil unormale parametere bli målt to ganger for bekreftelse.

   Sjokktesting vil bli utført i henhold til enten A) rutinemessig praksis for elektrisk kardioversjon eller B) under eller før ICD-generatorutskiftingsoperasjonen.

   Sedasjon eller anestesi kan kun utføres av en anestesilege eller en erfaren (>50 elektrokardioversjoner) og tilstrekkelig utdannet kardiolog. Under sedasjon skal sykepleier med erfaring i elektrokardioversjoner og sedasjon (>50 sedasjonsprosedyrer, f.eks. koloskopi, elektrokardioversjon, sedasjon for EP-studie, gastroskopi og lignende) må være tilstede for assistanse. Overvåking av vitale tegn (O2-metning, NIBP, EKG) er obligatorisk.

   Bivirkninger (AE) og uforutsette hendelser må rapporteres til sponsor i henhold til GCP-standarder. Alle uønskede hendelser vil bli registrert i sykehusnotater og elektronisk saksrapportskjema (eCRF).

   En sponsornominert bedømmelseskomité bestående av 2 leger som ikke er direkte involvert i studien vil vurdere og dømme alle AE for å sikre rettidig oppdagelse av AE som oppstod som en konsekvens av studieprotokollen. Alvorlige uønskede hendelser vil bli rapportert til forskningsetisk komité (REC), i henhold til GCP-standarder.

   Sponsoren og/eller etterforskeren kan iverksette nødvendige hastetiltak for å beskytte forsøkspersonene mot enhver umiddelbar fare for deres helse eller sikkerhet. Dersom det iverksettes sikkerhetstiltak, kreves det ikke hovedgodkjenning fra REC før tiltaket er iverksatt.

   I tillegg vil enhets- og ledningsfeil (inkludert ledningsfeil etter sjokk) eller klager rapporteres til den respektive produsenten etter vanlige kanaler etter markedsføring. Defekte ledninger vil bli sendt til den respektive produsenten, dersom blyutvinning anses nødvendig. Indikasjonen for blyekstraksjon vil være etter den behandlende legens skjønn og bør gjøres uavhengig av denne studien, og i samsvar med gjeldende retningslinjer og lokal klinisk praksis. Beslutningen bør veie risikoen og fordelene ved å fjerne ledninger fra en kronisk implantert ledning. Studieprotokollen gir ikke mandat eller gir noen anbefalinger angående blyfjerning.

   Alle data rapporteres via eCRF til en online database (RedCap Vanderbild University). Kun sponsoren (Universitetssykehuset Köln) har tilgang til databasen. All eCRF-påmelding vil gjennomgå kontroller for plausibilitet og fullstendighet av den sponsornominerte dataovervåkeren innen 24 timer etter påmelding. Ved usannsynlige parameterverdier settes en spørring, og monitoren vil be om å se kildedataene.

   Uønskede hendelser rapporteres gjennom den elektroniske databasen og gjennomgås av bedømmelseskomiteen så snart de blir tilgjengelige.

   Stoppkriterier Forekomsten av >15 SAE, sannsynlig eller bevist å være forårsaket av en studiespesifikk prosedyre (f.eks. induksjon av VF under sjokktesting, respiratorisk kompromittering under sedasjon, slag, aspirasjonspneumoni, død) vil føre til tidlig stopp av forsøket. Alle SAE assosiert med ledningsfeil (f.eks. mislykket sjokk, ledningsrevisjon) er unntatt fordi demaskering av stille ledningssvikt anses som fordelaktig for pasienten.

   Hovedetterforskeren vil utarbeide og sende en årlig fremdriftsrapport (APR) til REC. Åpningen vil inneholde en liste over SAE og en oversikt over rekrutteringsfremgangen.

   Prøvestørrelse og statistisk kraft

   Denne studien er av utforskende karakter. Forventet en hendelsesrate på omtrent 3 % i vår studiepopulasjon, er en prøvestørrelse på n=300 tilstrekkelig til å påvise en forskjell mellom observert hendelsesrate og en referanseverdi på 7 % med en potens på 87,9 %. (tosidig type I feil 5 %, en-prøve binomial test, utført med G*Power 3.1.7).

   Estimatene for forventet hendelsesrate er basert på et tidligere forsøk med en insidens på 2,7 % (3/112).

   statistiske metoder

   Etterforskerne vil beskrive variabler av interesse ved å bruke gjennomsnittsverdier +/- standardavvik, median (interkvartilområde), eller frekvenser og prosenter. Andelen pasienter med en utbredt stille ledning vil bli gitt sammen med dets 95 % konfidensintervall. Vi vil sammenligne den observerte andelen med en referanseverdi på 7 % ved å bruke en eksakt binomial test for å svare på spørsmålet om den observerte andelen er signifikant forskjellig fra 7 %.

   Forskjeller mellom pasienter med og uten en utbredt stille ledningssvikt vil bli evaluert ved å bruke Fishers eksakte tester for kategoriske variabler og uparrede t-tester eller Mann-Whitney U-tester for kontinuerlige variabler, avhengig av antakelsen om normalitet gjelder eller ikke.

   ETISKE VURDERINGER

   Denne studien vil bli utført i samsvar med EN540, Helsinki-erklæringen og ICH-GCP. Kun sertifisert og godkjent medisinsk utstyr brukes. En avstemning i etisk komité vil bli innhentet før studiestart. Ytterligere søknad om lokal etikk kreves ved hvert senter.

   Pasientsamtykke Det kreves informert skriftlig pasientsamtykke for hver pasient. Informert skriftlig samtykke vil bli innhentet hos alle pasienter før inkludering gjennom en grundig og detaljert konsultasjon med en av etterforskerne. Inkludert informasjon om databeskyttelse, dataavidentifikasjon (anonymisering) og ytterligere dataanalyse og publisering. Alle pasienter vil bli informert om deres rett til å trekke tilbake samtykke når som helst under eller etter studien. Pasientsamtykke innhentes skriftlig.

   Konfidensialitet Pasientlegens taushetsplikt vil bli overholdt. Alle innhentede data vil bli behandlet konfidensielt. Reidentifiserbare data vil bli lagret elektronisk i eCRF på RedCap-databasen. De sikre RedCap-databaseserverne leveres av Clinical Trial Center Cologne ("Zentrum für klinische Studien", Universitetet i Köln) og er lokalisert på universitetssykehusets lokaler. Kun representanter for sponsor (PI, Co-PI, dataansvarlig/studiesykepleier) vil ha tilgang til databasen.

   For analyse og publisering vil alle data bli avidentifisert (anonymisert). Personopplysninger vil først bli utlevert etter at samtykke er innhentet.

   RESULTAT OG BETYDNING

   I de sentrene som rutinemessig utfører ICD sjokktesting under ICD-generatorutskifting, vil pasienter bli behandlet i henhold til rutinemessig praksis. Deltakelse i studien vil ikke være forbundet med en fordel eller risiko.

   I sentre som ikke rutinemessig utfører ICD sjokktesting under ICD-GR, ville studiedeltakerne gjennomgått studiespesifikke ICD sjokktesting enten før eller under generatorutskiftingsoperasjonen.

   ICD-pasienter som behandler kardioversjon for atriearytmi, vil motta et kommandert sjokk hvis det ikke ble gitt sjokk i løpet av de siste 12 månedene og hvis enhetens batteristatus ikke hindrer intern kardioversjon.

   ICD sjokktesting ved ICD-GR anbefales av gjeldende retningslinjer og er forbundet med svært lav risiko for komplikasjoner. Basert på tilgjengelige data om komplikasjoner i SIMPLE-studien, er risikoen for ikke-planlagt intubasjon (0,6 % risiko) eller aspirasjon (0,1 % risiko) svært lav. Risikoen for død eller hjerneslag er ikke forhøyet sammenlignet med ingen ICD sjokktesting. {Healey 2015}

   Sjokktesting hos disse pasientene vil avdekke stille ledningssvikt i ca. 1-3 % av pasientene, noe som ville forhindre disse pasientene fra ineffektiv ICD-behandling og i hovedsak risikoen for plutselig hjertedød på grunn av ineffektiv deteksjon og sjokk av ventrikkelarytmi i fremtiden.

   De samlede resultatene vil ha store implikasjoner for fremtidige retningslinjer for støttesting på tidspunktet for ICD-erstatning. Prøveresultatene vil gi verdifull bevis på nødvendigheten av rutinetesting, som for øyeblikket anbefales, men ikke fulgt av 95 % av sentrene.